Subarachnoïdale bloeding kan optreden als gevolg van hoofdletsel, maar kan ook worden veroorzaakt door een aneurysma-ruptuur van een van de intracraniale vaten. Het meest kenmerkende symptoom van dit probleem is de extreme aard van de hoofdpijn - patiënten die een subarachnoïdale bloeding ervaren, omschrijven dit meestal als de sterkste hoofdpijn die ze ooit in hun leven hebben meegemaakt. Helaas is de prognose van patiënten die dit probleem ontwikkelen niet gunstig.
Subarachnoïdale bloeding (SAH) wordt geassocieerd met de ophoping van bloed tussen de dura van de spin en de zachte dura van de hersenen en is een van de mogelijke oorzaken van een beroerte - naar schatting is het verantwoordelijk voor 5% van alle gevallen van deze ziekten. Deze ziekte is al geruime tijd bekend in de geneeskunde, omdat wordt gesuggereerd dat het klinische beeld van subarachnoïdale bloeding al werd beschreven door Hippocrates, maar meer informatie over dit probleem werd pas verkregen vanaf de 18e eeuw, toen de medische wereld voor het eerst leerde over de mogelijkheid van aneurysma's bij mensen en dat deze structuren kunnen breken.
Statistisch gezien heeft een op de tienduizend mensen gedurende het jaar een subarachnoïdale bloeding. Bij vrouwen worden meer gevallen van dit probleem opgemerkt. Over het algemeen neemt het risico op subarachnoïdale bloeding toe met de leeftijd, maar het valt op dat tot de helft van dit soort bloedingen wordt aangetroffen bij mensen onder de 55 jaar.
Theoretisch lijkt het erop dat subarachnoïdale bloedingen - vanwege het feit dat problemen zoals ischemische beroerte of hemorragische beroerte veel vaker voorkomen - niet de moeite waard zijn om aan aandacht te besteden. Als we er echter rekening mee houden dat in Polen elk jaar tot 3.000 patiënten dit probleem ervaren en hoe ernstig de effecten van subarachnoïdale bloeding kunnen zijn, dan wordt duidelijk hoe belangrijk deze ziekte is en dat het zeker de moeite waard is om erover te praten.
Subarachnoïdale bloeding: oorzaken
Een groot deel van de subarachnoïdale bloeding wordt veroorzaakt door een hoofdletsel. Dit is echter niet de enige mogelijke oorzaak van een subarachnoïdale bloeding - het komt ook voor dat de patiënt spontaan een bloeding krijgt en in zo'n situatie is de meest voorkomende oorzaak van het probleem een intracraniële aneurysma-ruptuur. Veranderingen van dit type bevinden zich meestal in het arteriële systeem, dat deel uitmaakt van het zogenaamde slagaderwiel van de hersenen (Willis-wiel). Subarachnoïdale bloeding komt ook vaker voor bij mensen die:
- enkele intracraniële arterioveneuze misvormingen hebben
- ze gebruiken cocaïne
- lijdt aan sikkelcelanemie
Subarachnoïdale bloeding: risicofactoren
Naast de bovengenoemde problemen zijn er ook verschillende andere risicofactoren die de kans op subarachnoïdale bloeding bij de patiënt vergroten. Ze bevatten:
- arteriële hypertensie (vooral ongecontroleerd, d.w.z. onjuist behandeld)
- het roken van tabak
- alcohol misbruik
Mensen van wie de familie een dergelijk probleem in hun leven heeft meegemaakt, hebben ook een verhoogd risico op subarachnoïdale bloeding.
Subarachnoïdale bloeding: symptomen
Het meest kenmerkende symptoom van een subarachnoïdale bloeding is hoofdpijn. Het moet hier echter worden benadrukt dat deze pijn speciaal is - patiënten zeggen meestal dat het piercing is, maar het valt nog meer op dat patiënten het omschrijven als de sterkste hoofdpijn die ze ooit hebben gehad. Dit is echter niet het enige symptoom van subarachnoïdale bloeding - andere aandoeningen die tijdens het beloop kunnen optreden, zijn onder meer:
- ernstige misselijkheid en braken
- aanvallen
- spraakstoornissen (bijv. in de vorm van onduidelijke spraak)
- bewustzijnsstoornissen
- intraoculaire bloeding
- plotselinge stijging van de bloeddruk
Naarmate de tijd verstrijkt vanaf het begin van een subarachnoïdale bloeding, kunnen patiënten andere aandoeningen krijgen. Ze kunnen een stijve nek krijgen (dit ontwikkelt zich meestal 6 uur na het begin van de bloeding). Het komt voor dat sommige hersenzenuwen verlamd raken tijdens een bloeding, wat zich onder andere kan manifesteren door dubbel zien of hangend ooglid. Er is ook een mogelijkheid van verschillende soorten verlamming tijdens een subarachnoïdale bloeding.
Subarachnoïdale bloeding: diagnose
In het bijzonder moet een subarachnoïdale bloeding worden vermoed bij diegenen die klagen over buitengewoon zware hoofdpijn en nog nooit eerder dergelijke aandoeningen hebben meegemaakt. Hier moet echter onmiddellijk worden verduidelijkt dat de diagnose van bloeding in de ruimte tussen de spint en de zachte band niet onmogelijk is bij mensen die vaak worstelen met hoofdpijn (zoals migraine) - in deze situatie zeggen patiënten meestal dat pijn, ze ervaren is beslist anders dan de "typische" hoofdpijn die ze ervaren.
De patiënt wordt in eerste instantie onderworpen aan een lichamelijk onderzoek waarbij afwijkingen die verband houden met bloeding kunnen worden gedetecteerd, zoals bijvoorbeeld nekstijfheid (als deze zich heeft ontwikkeld), en het bewustzijn van de patiënt wordt altijd beoordeeld (meestal met behulp van de Glasgow-schaal).
Als de tijdens de eerste beoordeling van de toestand van de patiënt gevonden afwijkingen wijzen op een subarachnoïdale bloeding, is het noodzakelijk om passende tests te bestellen. Gewoonlijk wordt de eerste computertomografie van het hoofd zonder contrast uitgevoerd - in de eerste zes uur vanaf het begin van de bloeding is het mogelijk om zelfs meer dan 98% van alle gevallen van dit probleem te diagnosticeren.
Als er echter enige twijfel bestaat, kan een lumbaalpunctie worden uitgevoerd - de detectie van bloed in het hersenvocht, samen met andere symptomen van subarachnoïdale bloeding, kan deze diagnose bevestigen.
Naast andere tests die ook worden uitgevoerd bij het vermoeden van een bloeding in de ruimte tussen de zachte dura en het spinnenweb, zijn er b.v. magnetische resonantie-angiografie en invasieve angiografie.
Hier moet ook worden vermeld dat - vanwege het feit dat subarachnoïdale bloedingen niet echt vaak voorkomen - ook rekening wordt gehouden met andere aandoeningen die mogelijk verantwoordelijk zijn voor de aandoeningen van de patiënt. In dit geval omvat de differentiële diagnose voornamelijk migraine, spanningshoofdpijn, trombose van de veneuze sinussen van de hersenen en meningitis.
Subarachnoïdale bloeding: complicaties
Een specifieke mogelijke complicatie van een subarachnoïdale bloeding die zeker meer aandacht verdient, is het risico op vasculaire spasmen. Het probleem kan worden verergerd door de bloedingsstoornissen, indien het optreedt, gewoonlijk na de derde dag na het begin van de bloeding, en het is het ernstigst tussen de 5e en 7e dag na het optreden ervan.
Er zijn verschillende theorieën over het pathomechanisme van vasculaire contractie. Het houdt rekening met het vrijkomen van calcium vanuit de cellen, wat leidt tot samentrekking van spiercellen in de bloedvaten, maar ook met verschillende andere processen, zoals het optreden in de structuren van het centrale zenuwstelsel van verhoogde hoeveelheden vrije radicalen, endotheel en prostaglandinen.
De vasoconstrictie na een subarachnoïdale bloeding is zeker geen gunstig fenomeen - het beperkt de bloedtoevoer naar zenuwcellen en verergert de schade die is opgetreden door bloeding. Om deze reden worden pogingen ondernomen om subarachnoïdale bloeding te voorkomen bij het behandelen van subarachnoïdale bloeding.
Subarachnoïdale bloeding: behandeling
In eerste instantie is het bij de behandeling van subarachnoïdale bloeding het belangrijkste om de toestand van de patiënt te stabiliseren - bij aanzienlijke verstoringen van het bewustzijn kan het onder andere nodig zijn om intubatie en het gebruik van kunstmatige beademing. Constante monitoring is dan vereist bij de patiënt, inclusief zijn bloeddruk, pols en ademhalingssnelheid.
Wanneer de toestand van de patiënt het toelaat, worden passende procedures uitgevoerd - deze zijn vooral belangrijk bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding als gevolg van een intracraniële aneurysma-ruptuur.
Een voorbeeld van een operatie die in een dergelijke situatie kan worden uitgevoerd, is endovasculaire embolisatie van een aneurysma, soms wordt ook het knippen van gescheurde aneurysma's uitgevoerd met behulp van de open methode.
Bij de behandeling van subarachnoïdale bloeding is het uitermate belangrijk om opnieuw bloeden te voorkomen. Hiervoor worden voornamelijk antihypertensiva gebruikt, waarmee de bloeddruk binnen de gewenste grenzen kan worden gehouden (meestal wordt aangenomen dat de systolische druk tussen 140 en 160 mmHg moet zijn).
Medicijnen die in een dergelijke situatie kunnen worden gebruikt zijn onder andere labetalol en nicardipine. Na een subarachnoïdale bloeding kunnen patiënten een ander medicijn krijgen - nimodipine - dat tot taak heeft het risico op vasoconstrictie te verminderen. Pijnstilling speelt ook een belangrijke rol (hiervoor kunnen bijvoorbeeld opioïde analgetica worden gebruikt).
Subarachnoïdale bloeding: prognose
Helaas is de prognose van patiënten die een subarachnoïdale bloeding ontwikkelen niet gunstig. Zelfs voordat ze het ziekenhuis bereiken, overlijdt 10-15% van de patiënten. De overige patiënten - gehospitaliseerde personen - ervaren bij 40% de dood binnen een maand na het bloeden.
Onder degenen die overleven, zijn er meestal verschillende soorten neurologische gebreken, zoals bijvoorbeeld loopstoornissen of evenwichtsstoornissen, maar ook andere problemen, zoals stemmingsstoornissen.
De beste prognose is bij die patiënten bij wie de bloeding gering is en die geen complicaties hebben ontwikkeld (zoals de eerder beschreven vasculaire spasmen).
Subarachnoïdale bloeding: preventie
Het is simpelweg onmogelijk om een subarachnoïdale bloeding volledig te voorkomen, maar het is mogelijk om het risico ervan te verkleinen. Men kan zeggen dat het voorkomen van bloedingen gebaseerd is op het handhaven van de juiste bloeddrukwaarden, het vermijden van overmatig alcoholgebruik of roken en regelmatige lichaamsbeweging - kortom, er kan worden aangenomen dat het risico kan worden verminderd door een algemeen begrepen gezonde levensstijl te leiden.
Er kan worden gedacht dat theoretisch het risico op subarachnoïdale bloeding kan worden verminderd door regelmatige beeldvorming van het hoofd, waardoor het bestaan van intracerebrale aneurysma's bij patiënten kan worden herkend. Een dergelijke procedure wordt echter - vanwege het feit dat deze veranderingen bij mensen eenvoudigweg zeldzaam zijn - niet gerechtvaardigd geacht.
Tests die zijn gericht op het opsporen van mogelijke aneurysma's - als ze al voorkomen - kunnen worden overwogen bij mensen die aan bepaalde ziekten lijden waarbij er een duidelijk verhoogde neiging is om ze te voorkomen. Een voorbeeld van een dergelijke ziekte is de erfelijke autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD).
Bibliografie:
- Lawton M.T., Vates E., Subarachnoïdale bloeding, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., Spontane subarachnoïdale bloeding, The Lancet Seminar, Vol.389, Issue 10069, p655-666, 11 februari 2017
- Tibor Becske, Subarachnoïdale bloeding, 2018, Medscape; on-line toegang: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
