Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) is een zeer zeldzame hemolytische anemie die wordt veroorzaakt door een defecte rode bloedcelstructuur. De ziekte heeft verschillende kenmerkende symptomen, maar de diagnose is altijd erg moeilijk. Het is de moeite waard erachter te komen wanneer paroxismale nachtelijke hemoglobinurie moet worden vermoed en welke levensbedreigende complicaties deze ziekte kan hebben.
Inhoudsopgave
- Symptomen van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie
- De effecten van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie
- Wie kan nachtelijke paroxismale hemoglobinurie vermoeden?
- Onderzoek naar paroxismale nachtelijke hemoglobinurie en complicaties
- Behandeling van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie
Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) behoort tot een groep aandoeningen die hemolytische anemie wordt genoemd. Het is een verworven ziekte die meestal voorkomt bij jonge mensen rond de 30 jaar. Het is een zeer zeldzame ziekte waarvan de symptomen en complicaties kunnen optreden bij veel andere aandoeningen, dus de diagnose is erg moeilijk.
Het is een diverse, grote groep ziekten waarbij rode bloedcellen - erytrocyten - te snel worden vernietigd en afgebroken, meestal is het proces zo intens dat er een tekort is - bloedarmoede.
Kenmerkend voor PNH is het optreden van symptomen na de triggerende factor, die moeilijk waarneembaar kunnen zijn, bijvoorbeeld slaap of infectie. De symptomen zijn zwakte, geelzucht en complicaties zijn onder meer trombose, meestal op een atypische locatie.
Hemolytische anemie kan aangeboren of verworven zijn, en de oorzaak van de afbraak is een afwijking in bloedcellen of extracellulaire factoren, al dan niet afhankelijk van het immuunsysteem.
Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie behoort tot de groep van verworven, niet-immuun hemolytische anemie, en de oorzaak is een abnormale structuur van het celmembraan, en meer precies, van de erytrocytmembraaneiwitten.
Schade aan rode bloedcellen treedt op tijdens de activering van het complementsysteem, dat een van de niet-specifieke immuunmechanismen is die verantwoordelijk zijn voor het inactiveren en vernietigen van pathogenen, en ook voor het ondersteunen van hun fagocytose, d.w.z. absorptie.
Helaas werkt complement op het moment van activering in op alle cellen, en als ze gezond zijn, hebben ze systemen om zich tegen de effecten ervan te beschermen. Daarentegen hebben beschadigde erytrocyten geen effectieve verdediging en treedt door de complementactiviteit cytolyse op, d.w.z. de afbraak van bloedcellen.
Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie is recidiverend, dit komt omdat bij mensen met normale omstandigheden het proces van vorming, metabolisme en productie van bloedcellen stabiel en evenwichtig is, helaas wordt dit delicate evenwicht van tijd tot tijd verstoord, wat resulteert in het optreden van een hemolyse-aanval.
Er moet aan worden herinnerd dat deze ziekte kan leiden tot veel chronische ziekten en levensbedreigende aandoeningen, waaronder het Boeddha-Chiari-syndroom, nierfalen en cerebrale veneuze trombose. De eerste diagnostiek kan worden uitgevoerd met behulp van eenvoudige laboratoriumtests, maar er kan nooit een diagnose worden gesteld, en zeer gespecialiseerde tests zijn nodig voor een betrouwbare diagnose.
Helaas is de behandeling moeilijk en zelden effectief, wordt het overlevingspercentage boven 5 jaar na diagnose geschat op ongeveer 35%, en de mortaliteit is niet gerelateerd aan de ziekte zelf, maar aan de complicaties ervan. Het meest effectieve medicijn is eculizumab, maar vanwege de ernstige bijwerkingen, het gebrek aan respons bij sommige patiënten en de hoge kosten, is de beschikbaarheid ervan beperkt.
- Waarom treden 's nachts recidieven en afbraak van bloedcellen op?
De naam van de ziekte geeft aan dat bloedcellen 's nachts tijdens het slapen beschadigd en afgebroken worden, maar dit is niet de enige keer dat dit gebeurt.
Een aanval kan ook worden veroorzaakt door infectie, stress, lichaamsbeweging, bepaalde medicijnen en zelfs zwangerschap. Al deze situaties leiden op verschillende manieren tot een verlaging van de pH van het bloed, in het geval van slaap gaat de ademhaling vaak langzamer, en soms ook apneu, wat op zijn beurt leidt tot het vasthouden van koolstofdioxide in het lichaam, wat de pH verlaagt.
Dit is wanneer erytrocyten gevoeliger worden voor complementaire schade en het afbraakproces intensiveert. Als gevolg hiervan komt hemoglobine vrij uit de beschadigde bloedcellen.Als de hoeveelheden groot genoeg zijn zodat het metabolisme van de lever niet efficiënt genoeg is om het af te breken, wordt hemoglobine onveranderd via de nieren in de urine uitgescheiden. Dit heeft veel gevolgen, zoals hieronder beschreven.
Er zijn 3 soorten paroxismale nachtelijke hemoglobinurie, die worden onderscheiden door de activiteit van cholinesterase (een enzym dat in plasma aanwezig is) te meten.
Symptomen van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie
Het komt voor dat paroxismale nachtelijke hemoglobinurie asymptomatisch blijft, vooral wanneer de hemolyse mild is en al vele jaren aan de gang is, zodat u gedurende lange tijd ziek kunt zijn zonder het te weten.
Symptomen beginnen merkbaar te worden wanneer het hemoglobinegehalte onder een bepaald niveau daalt (meestal 8 g / dl), of wanneer de bloedarmoede zich zeer snel ontwikkelt.
Dan zijn er symptomen die bij veel soorten bloedarmoede voorkomen: zwakte en vermoeidheid, die naast het onvermogen om zich niet te concentreren, vaak niet normaal functioneren, hoofdpijn, duizeligheid en soms ook kortademigheid.
Een van de belangrijkste en meest voor de hand liggende symptomen is geelzucht. Het treedt op als gevolg van de verhoogde vernietiging van rode bloedcellen en is een aanwijzing voor onvoldoende verwijdering van hun afbraakproducten. Bovendien laat een medisch onderzoek vaak een snelle hartslag (tachycardie) zien, evenals een vergrote lever en een vergrote milt.
De diagnose van de hierboven beschreven symptomen roept het vermoeden van bloedarmoede op, maar vereist laboratoriumbevestiging.
Aan de andere kant is een bepaalde groep symptomen kenmerkend voor paroxismale nachtelijke hemoglobinurie en vergemakkelijkt het de diagnose van deze ziekte. Behoor tot hen:
- donker worden van de urine die 's ochtends wordt uitgescheiden
- soms ook leukopenie en trombocytopenie bij laboratoriumtesten (afname van respectievelijk het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes).
Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie manifesteert zich ook met een verminderde functie van gladde spieren, wat buikpijn, dysfagie en erectiestoornissen veroorzaakt. Helaas gaat deze ziekte gepaard met veel complicaties.
De effecten van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie
De complicaties van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie zijn hemolytische en aplastische crises, die worden gekenmerkt door een plotselinge verergering van de ziekte veroorzaakt door de afbraak van bloedcellen.
Ze voegen zich bij de hierboven genoemde symptomen
- koorts
- rillingen
- niet zelden verlies van bewustzijn
- en de afbraakproducten van bloedcellen kunnen de nieren beschadigen en acuut nierfalen veroorzaken
Om deze reden hebben zieke mensen ook meer kans op het ontwikkelen van chronische nieraandoeningen, omdat elke keer dat iemand donkere urine passeert, hun nieren worden blootgesteld aan schadelijk hemoglobine.
Een andere zeer gevaarlijke complicatie van PNH is aplastische anemie, die leidt tot pancytopenie, d.w.z. een tekort aan niet alleen erytrocyten, maar ook aan leukocyten en trombocyten.
Dit proces vindt plaats wanneer vergelijkbare schade aan het membraan als in rode bloedcellen ook optreedt in deze bloedcellen, een tekort aan witte bloedcellen leidt tot een vatbare infectie en ernstige infectie, en bloedplaatjes tot neiging tot bloeden en moeilijkheden bij het stoppen van het bloeden.
Een andere gevaarlijke complicatie van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is de neiging tot bloedstolsels en embolieën, ze ontstaan op minder typische locaties: in de leveraders (het zogenaamde Boeddha-Chiari-syndroom), hersenaders, evenals poortader, mesenteriale ader en huidaderen.
Deze stolsels leiden respectievelijk tot leverschade, bloedstagnatie in de hersenen en huidnecrose. PNH draagt zelden bij aan de typische veneuze trombo-embolie - veneuze trombose in de onderste extremiteit en longembolie, die echter levensbedreigend kunnen zijn.
Typisch, maar veel ernstiger, is de vorming van bloedstolsels en blokkades in de slagaders, die op hun beurt kunnen leiden tot beroertes en hartaanvallen.
Een minder gevaarlijke toestand is galsteenziekte. Normaal geproduceerde gal bevat bilirubine, een stof die wordt gemaakt door de afbraak van hemoglobine in rode bloedcellen. Tijdens paroxismale nachtelijke hemoglobinurie veroorzaakt de overmaat aan metabolieten de vorming van een onnatuurlijk grote hoeveelheid bilirubine, wat kan leiden tot de vorming van galblaasstenen, en dus galkoliek, en vervolgens blaasontsteking.
Een andere complicatie van PNH is pulmonale hypertensie, die wordt gekenmerkt door dyspneu, inspanningsintolerantie, en de oorzaak is verhoogde bloeddruk in de longslagaders, soms een complicatie van longembolie.
In de loop van PNH wordt ook vaak een tekort aan foliumzuur waargenomen als gevolg van de toegenomen vraag die gepaard gaat met intense hematopoëse.
Dit tekort kan op zijn beurt bloedarmoede en de symptomen ervan verergeren, aangezien het ontbreken van een substraat voor de productie van erytrocyten het productieproces ervan schaadt.
Secundaire hemosiderose, d.w.z. de ophoping van hemosiderine, een drager van ijzer, in macrofagen en andere cellen van verschillende organen, waaronder de lever, kan ook het gevolg zijn van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie, zonder de orgaanfunctie te beïnvloeden.
Wie kan nachtelijke paroxismale hemoglobinurie vermoeden?
Er wordt aangenomen dat gedetailleerde diagnostiek voor deze ziekte zou moeten beginnen bij mensen met:
• hemoglobinurie
• markers van intravasculaire hemolyse (afbraak van bloedcellen in de bloedvaten) - toename van reticulocyten en LDH, afname van haptoglobine
• trombo-embolie, vooral op een ongebruikelijke locatie
• slikproblemen en buikpijn
Onderzoek naar paroxismale nachtelijke hemoglobinurie en complicaties
De basistest in het laboratorium bij verdenking op paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is het perifere bloedbeeld, dat een afname van het aantal rode bloedcellen (RBC) en hemoglobine (hgb) laat zien.
Het is de zogenaamde normocytische anemie normochroom, d.w.z. erytrocyten hebben de juiste grootte en kleur, maar er zijn er te weinig, helaas is het een zeer niet-specifiek resultaat, wat betekent dat een dergelijke afwijking van de norm bij veel andere ziekten kan voorkomen. Als uiting van de intense vorming van nieuwe bloedcellen neemt het aantal reticulocyten - vormen van juveniele rode bloedcellen - toe.
Als de ziekte aplastische anemie en pancytopenie ontwikkelt, dalen ook de niveaus van leukocyten (WBC) en bloedplaatjes (PLT).
Bovendien is LDH, of lactaatdehydrogenase, vaak verhoogd, een enzym dat in alle bloedcellen wordt aangetroffen en dat vrijkomt wanneer celschade optreedt. Aan de andere kant neemt de activiteit van haptoglobine af als een indicator van het vermogen van het eiwit om vrij hemoglobine op te vangen.
Haptoglobine is een drager van een bloedpigment, wanneer erytrocyten afbreken, wordt het vrijgekomen hemoglobine opgevangen door deze transporteur - hoe meer hemoglobine zich bindt aan haptoglobine, hoe minder de activiteit ervan.
Het is ook kenmerkend om de concentratie van bilirubine in het bloed te verhogen, d.w.z. het bestanddeel van gal dat een product is van het hemoglobinemetabolisme.
Onder de zeer gespecialiseerde tests wordt flowcytometrie uitgevoerd, waarbij de expressie van eiwitten gerelateerd aan glycosylfosfatidylinositol (CD55 en CD 59) op granulocyten en erytrocyten wordt bepaald, de afwezigheid ervan duidt op overmatige gevoeligheid van cellen om te complementeren en bevestigt de diagnose.
Andere gespecialiseerde tests zijn: de Ham-test en de sucrosetest, waarbij de bloedcellen van zieke mensen worden afgebroken in respectievelijk zuur en sucrose.
Bij de diagnose van PNH is een algemene urinetest nuttig, zoals vermeld, ochtendurine is meestal donker en de analyse toont ook de aanwezigheid van hemoglobine aan.
In sommige gevallen is ook een beenmergbiopsie nodig, meestal om andere, ernstige hematologische aandoeningen uit te sluiten.
Diagnostiek van complicaties omvat laboratorium- en beeldvormende tests: abdominale echografie is nodig om de aanwezigheid van galstenen te beoordelen, Doppler-echografie maakt het mogelijk om het vermoeden van trombose van de onderste ledematen te bevestigen en computertomografie om longembolie te vermoeden.
In het geval van de laatste twee is het ook nodig om serum D-dimeren te bepalen. De perifere bloedmorfologie maakt het ook mogelijk om een mogelijk tekort aan foliumzuur te identificeren - in dit geval is het bloedbeeld verstoord, is er geen typische PNH normocytische normochrome anemie, macrocytische normochormische anemie, wat verwarrend kan zijn en de diagnose moeilijk kan maken.
Behandeling van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie
De behandeling is ingewikkeld en meestal niet erg effectief. Allereerst worden de meest vervelende symptomen onder controle gehouden en worden mogelijke complicaties van de ziekte behandeld, evenals profylaxe van het optreden ervan, bijvoorbeeld anticoagulantia in het geval van bloedstolsels, soms worden ze ook profylactisch gebruikt.
Bovendien wordt foliumzuur langdurig gebruikt om een substraat te bieden voor de aanmaak van nieuwe bloedcellen en om het ontstaan van een mogelijk tekort te voorkomen. Bij een tekort worden ook ijzerpreparaten genomen. Bij zeer ernstige bloedarmoede is het noodzakelijk om rode bloedcellen te transfuseren.
De specifieke behandeling is voornamelijk eculizumab, d.w.z. een monoklonaal antilichaam dat immunosuppressief werkt - het complementsysteem blokkeert, helaas heeft het gebruik van dit medicijn ernstige gevolgen - een veel groter risico op ernstige infecties (vooral bacterieel - meningokokken).
- MENINGOKOKI: symptomen en behandeling van meningokokkenziekte
Helaas is effectieve genezing alleen mogelijk na een beenmergtransplantatie.
- Beenmergtransplantatie: indicaties, beloop, complicaties
