Beenmergtransplantatie: indicaties, beloop, complicaties

Transplantatie (transplantatie) van het beenmerg is de meest effectieve methode om leukemie te behandelen. Een gezond beenmerg dat aan een patiënt wordt toegediend, herstelt hematopoëtisch weefsel in zijn lichaam. Maar wat nodig is, is een beenmergdonor - een man die vrijwillig een niet al te ingewikkelde medische procedure wil ondergaan. Wat zijn de indicaties voor een beenmergtransplantatie? Hoe verloopt de procedure? Welke complicaties kunnen optreden?

Inhoudsopgave

1. Transplantatie (transplantatie) van het beenmerg: typen
2. Transplantatie (transplantatie) van het beenmerg: donorselectie
3. Beenmergtransplantatie: de donor voorbereiden op een operatie
4. Beenmergtransplantatie: de patiënt voorbereiden op een operatie
5. Beenmergtransplantatie: oogsten van cellen voor transplantatie
6. Beenmergtransplantatie: indicaties voor transplantatie
7. De meest voorkomende indicaties voor auto- en allotransplantatie
8. Beenmergtransplantatie: een cursus
9. Transplantatie van het beenmerg: complicaties
10. Afwijzing van getransplanteerd beenmerg
11. Prognose van patiënten die een transplantatie ondergaan

Beenmergtransplantatie is een procedure die in een ziekenhuisomgeving wordt uitgevoerd en bestaat uit het transplanteren van de patiënt met hematopoëtische stamcellen. Het is hun taak om het hematopoëtische systeem van de patiënt, beschadigd tijdens een niet-neoplastische of neoplastische ziekte, opnieuw op te bouwen.

Hematopoëtische stamcellen kunnen niet alleen uit beenmerg worden verkregen, maar ook uit perifeer bloed of navelstrengbloed.

Vanwege de oorsprong van de verzamelde cellen zijn er 3 soorten transplantaties:

• autogene transplantatie (de donor van stamcellen is de patiënt zelf)
• syngeneic (d.w.z. isogeen, wanneer de donor van stamcellen de identieke tweelingbroer van de patiënt is)
• allogene transplantatie (de donor van de stamcellen is een niet-verwante of verwante persoon, maar niet de identieke tweeling van de ontvanger)

Transplantatie (transplantatie) van het beenmerg: typen

Classificatie van beenmergtransplantatie volgens de oorsprong van het getransplanteerde materiaal:

AUTOGENE TRANSPLANTATIE (auto-HSCT, auto-hematopoëtische stamceltransplantatie)

Het is een procedure die bestaat uit het transplanteren van de eigen hematopoëtische stamcellen van de patiënt, die bij hem zijn afgenomen vóór het gebruik van een myelosuppressieve behandeling, dat wil zeggen het beenmerg vernietigen.

Voordelen van autogene transplantatie:

• biedt de mogelijkheid om myeloablatieve behandeling toe te passen, met zeer hoge doses chemotherapie of radiotherapie; het effect van een dergelijke therapie is een volledige, onomkeerbare vernietiging van het beenmerg waarin het neoplastische proces plaatsvindt; een dergelijk therapiemodel is voordelig bij patiënten die worstelen met ziekten die vatbaar zijn voor hoge doses cytostatica
• laag risico op ernstige complicaties na transplantatie; graft-versus-host-ziekte (GVHD) wordt niet gezien omdat de patiënt wordt getransplanteerd met zijn eigen hematopoëtische stamcellen die eerder zijn verzameld
• geen risico op transplantaatafstoting omdat de eigen weefsels van de patiënt worden getransplanteerd
• geen immunosuppressieve behandeling nodig na transplantatie
• de bovengrens van de ontvangers is 70 jaar, terwijl de uiteindelijke kwalificatie voor de procedure niet alleen rekening houdt met de leeftijd van de patiënt, maar ook met zijn algemene toestand, de aanwezigheid van bijkomende ziekten en het voortschrijden van de neoplastische ziekte

Nadelen van autogene transplantatie:

• een behandelingsmethode die wordt gebruikt bij patiënten met een neoplastische tumor met een lage massa en een lage ziektevoortgang - anders bestaat het risico van onvoldoende reiniging van het getransplanteerde materiaal van neoplastische cellen en onbedoelde herimplantatie, wat kan resulteren in terugval van de ziekte
• er is geen gunstige reactie van graft versus leukemie (GvL)
• er is een hoog risico op terugval (ongeveer 45%)

ISOGENIC (SYNGENIC) TRANSPLACING

Deze procedure is gebaseerd op de transplantatie van de hematopoëtische stamcellen van de patiënt afkomstig van zijn tweelingbroer. Het is erg belangrijk dat broers en zussen genetisch identiek zijn, d.w.z. ze moeten afkomstig zijn van een tweelingzwangerschap (homozygoot).

ALLOGENE transplantatie (allo-HSCT)

Dit is een procedure waarbij de transplantatie afkomstig is van een persoon die niet de identieke tweeling van de patiënt is. De stamceldonor moet compatibel zijn met de ontvanger van HLA-antigenen, al dan niet gerelateerd aan hen.

Momenteel wordt de overgrote meerderheid van transplantaties uitgevoerd met behulp van materiaal dat is verzameld bij niet-verwante donoren.

Voordelen van allogene transplantatie:

• maakt het gebruik van eerdere chemo- of radiotherapeutische behandelingen mogelijk in doses die volledige vernietiging van het zieke beenmerg veroorzaken, vergelijkbaar met autogene transplantatie
• beenmerg wordt getransplanteerd van een gezonde donor, dus er is geen risico op besmetting van het transplantaatmateriaal met kankercellen en herhaling van de ziekte
• u kunt een gunstige graft-versus-leukemie (GvL) -reactie hebben
• er is een kleine kans op terugval (ongeveer 10%)

Nadelen van allogene transplantatie:

• uitgevoerd bij mensen tot ongeveer 60 jaar
• levensbedreigende complicaties kunnen optreden in het organisme van de ontvanger als gevolg van transplantatie van vreemde weefsels en cellen afkomstig van een donor; maar liefst 10-30% van de patiënten die de procedure ondergaan, vertonen bijwerkingen, waaronder voornamelijk graft-versus-host-ziekte (GvHD) of opportunistische infecties
• het vinden van een compatibele donor kan moeilijk zijn
• Door de transplantatie van vreemde weefsels bestaat het risico op afstoting van het transplantaat
• de noodzaak van immunosuppressieve behandeling na transplantatie

Transplantatie (transplantatie) van het beenmerg: donorselectie

De selectie van een donor voor allogene beenmergtransplantatie betreft het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex (MHC), dat veel genen omvat die coderen voor menselijke leukocytenantigenen (HLA).

Een juiste donorselectie is cruciaal voor het succes van de procedure. Anders is er een grote kans op veel levensbedreigende complicaties voor de ontvanger, zoals graft-versus-host-ziekte (donorcellen herkennen de weefsels van de ontvanger als lichaamsvreemd en vernietigen ze) of transplantaatafstoting.

Het is vermeldenswaard dat:

• bloedgroepcompatibiliteit tussen donor en ontvanger is niet vereist
• er is geen specifieke leeftijdsgrens waarboven een hematopoëtische stamcel niet mag worden gedoneerd
• de ontvanger van de transplantatie en de donor hoeven niet van hetzelfde geslacht te zijn, er zijn geen contra-indicaties voor beenmergtransplantatie van een vrouw naar een man en vice versa

Meestal is de beenmergdonor een verwante persoon, meestal de broers en zussen van de patiënt, omdat de kans dan het grootst is dat de ontvanger volledig voldoet aan de HLA.

In een situatie waarin geen antigeen-compatibele familiedonor is gevonden voor de ontvanger, is het noodzakelijk om op zoek te gaan naar een niet-verwante donor. Dit is mogelijk dankzij het wereldwijde register van vrijwilligers die zich bereid hebben verklaard om hematopoëtische cellen te doneren.

Beenmergtransplantatie: de donor voorbereiden op een operatie

Voordat het beenmerg bij een donor wordt afgenomen, moet de arts er zeker van zijn dat het beenmerg gezond is en dat er zich geen infectie of neoplastisch proces in zijn lichaam ontwikkelt. De vereiste is om te presteren:

• gedetailleerde laboratoriumbloedonderzoeken
• elektrocardiografie (ECG) tests
• radiografie van de borst
• abdominale echografie

Bovendien moet infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), hepatitis-virus, cytomegalovirus (CMV) en Epstein-Barr-virus (EBV) bij de donor worden uitgesloten.

Beenmergtransplantatie: de patiënt voorbereiden op een operatie

Elk type hematopoëtische stamceltransplantatie vereist het gebruik van geneesmiddelen die de immuniteit van de ontvanger verminderen. Daarom is het zo belangrijk om alle mogelijke bronnen van infectie en een goede algemene toestand van de patiënt uit te sluiten voordat de procedure wordt gestart.

Kwalificatie voor transplantatie omvat onder meer:

• een grondige beoordeling van het tumorstadium
• het uitvoeren van gedetailleerde laboratoriumtests om de functies van de lever en de nieren te beoordelen
• onderzoek naar de efficiëntie van het hart en de longen
• uitsluiting van infecties met hiv, CMV, EBV en hepatitisvirus

Een vervolgbezoek aan de tandarts, specialist gynaecoloog en KNO-arts mag u niet vergeten.

Beenmergtransplantatie: oogsten van cellen voor transplantatie

Hematopoëtische stamcellen kunnen worden verzameld uit beenmerg, perifeer bloed of navelstrengbloed.

De donorbeenmergcellen worden verzameld onder de omstandigheden van de operatiekamer, onder algehele narcose.

De procedure bestaat uit het herhaaldelijk prikken met de naald van de donorbekkenbeenderen (precies de posterieure, bovenste iliacale wervelkolom).

Ongeveer 15-20 ml / kg lichaamsgewicht van de beenmergontvanger moet worden ingenomen, d.w.z. ongeveer 1-1,5 liter.

Alleen in deze hoeveelheid materiaal zullen er voldoende stamcellen zijn voor reconstructie van het merg van de ontvanger (meer dan of gelijk aan 2x106 / kg lichaamsgewicht van de ontvanger).

Beenmergtransplantatie: indicaties voor transplantatie

Indicaties voor hematopoëtische stamceltransplantatie in overeenstemming met de aanbevelingen van de European Group of Blood and Mrow Transplantation.

Tumoren van het hematopoëtische en lymfestelsel

• acute myeloïde leukemie
• acute lymfatische leukemie
• myelodysplastische syndromen
• chronische myeloïde leukemie
• spontane beenmergfibrose
• diffuus grootcellig B-cellymfoom
• Burkitt-lymfoom
• mantelcellymfoom
• folliculair lymfoom
• chronische lymfatische leukemie
• T-cellymfomen
• Hodgkin-lymfoom
• multipel myeloom

Vaste tumoren:

• neoplasmata van voortplantingscellen
• heldercellig carcinoom van de nier
• neuroblastoom
• eierstokkanker

Niet-kankerachtige ziekten:

• aplastische anemie
• nachtelijke paroxismale hemoglobinurie
• Fanconi-bloedarmoede
• Blackfan en Diamond-bloedarmoede
• thalassemie major
• sikkelcelanemie
• aangeboren stofwisselingsstoornissen
• auto-immuunziekten (systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, gemengde bindweefselziekte)
• multiple sclerose
• amyloïdose (amyloïdose)

De meest voorkomende indicaties voor auto- en allotransplantatie

Indicaties voor AUTO-HSCT

• acute myeloïde leukemie
• acute lymfatische leukemie
• myelodysplastische syndromen

Indicaties voor ALLO-HSCT

• plasma myeloom
• non-Hodgkin-lymfomen
• Hodgkin-lymfoom

Beenmergtransplantatie: een cursus

Fase I - conditionering

De beenmergtransplantatieprocedure begint met de introductie van intensieve antikankertherapie, die conditionering wordt genoemd. Het heeft tot doel niet alleen de kankercellen te vernietigen, maar ook de lymfocyten van de ontvanger van het beenmerg, wat kan leiden tot afstoting van het transplantaat.

Conditionering bestaat uit het aan de ontvanger toedienen van zulke hoge doses chemotherapeutische middelen of gecombineerde chemotherapie met bestralingstherapie om onomkeerbare vernietiging van het beenmerg te induceren. Dit is een myeloablatieve behandeling.

De belangrijkste complicaties van deze therapie zijn:

• verlaging van de immuniteit en gevoeligheid voor infecties
• misselijkheid
• braken
• gastro-intestinale mucosa-ontsteking
• het verschijnen van bloederige slagen
• haaruitval

Het is belangrijk om patiënten te informeren over de mogelijkheid om sperma in een spermabank te deponeren en de eicellen te bevriezen, aangezien een dergelijke intensieve behandeling kan leiden tot verlies of aanzienlijke vermindering van de vruchtbaarheid.

Fase II - implantatie

Stamcellen die van de donor zijn verzameld, worden in de ontvanger getransplanteerd door middel van een centraal intraveneus infuus, d.w.z. door middel van een punctie in een van de centrale aders die in de operatiekamer is vastgesteld.

Stadium III - vroege post-transfusieperiode

Een typisch kenmerk van de vroege posttransfusieperiode is het optreden van pancytopenie, d.w.z. een afname van het aantal van alle morfotische elementen in het bloed - erytrocyten, bloedplaatjes en leukocyten.

Stadium IV - regeneratie van het beenmerg

Transplantatie van het beenmerg: complicaties

Graft-versus-host-ziekte (GvHD)

• acute GvHD (aGvHD)

Acute graft-versus-hostziekte treedt op binnen 100 dagen na transplantatie. Het is het resultaat van een aanval van donor-T-cellen, d.w.z. cellen van het immuunsysteem, tegen de weefsels van de ontvanger.

Acute GvHD-ziekte kan verdwijnen of chronisch worden. Het is vermeldenswaard dat dit de belangrijkste doodsoorzaak is na transplantatie!

Ondanks de selectie van HLA-compatibele donoren, kunnen GvHD en vroege transplantaatafstoting optreden omdat er veel andere antigene determinanten zijn die op andere chromosomen worden gecodeerd die niet routinematig worden getest.

aGVHD is een relatief vaak voorkomende reactie, waargenomen bij ongeveer 40-70% van de patiënten, dus het is belangrijk om de toestand van patiënten die de procedure ondergaan regelmatig te controleren.

Drie kenmerkende symptomen die kenmerkend zijn voor een vroege GvHD-reactie worden beschreven:

• huidveranderingen zoals roodheid, blaren, gegeneraliseerde erythrodermie
• leverfunctiestoornis, aanvankelijk alleen gezien bij laboratoriumafwijkingen (verhoogde alkalische fosfatase- en bilirubinespiegels)
• Waterige diarree

Preventie van de acute graft-versus-host-reactie berust voornamelijk op de juiste selectie van de weefseldonor in het HLA-systeem.

• chronisch (cGvHD, chronische GvHD)

Chronische graft-versus-host-ziekte treedt meer dan 100 dagen na hematopoëtische stamceltransplantatie op. Het komt voor bij ongeveer 33% van de allogene transplantaatontvangers van verwante donoren, maar komt niet voor bij autogene transplantaatontvangers.

Donor-T-cellen zijn verantwoordelijk voor het ontwikkelen van deze reactie bij ontvangers, aangezien ze de weefsels van de ontvanger als lichaamsvreemd herkennen en deze vernietigen.

Chronische GvHD-ziekte treft veel organen, symptomen zijn onder meer veranderingen in de huid en slijmvliezen, aandoeningen van het oog, de lever, de longen en pathologieën in het maagdarmkanaal.

Het is vermeldenswaard dat de sterfte bij chronische GvHD veel lager is dan bij acute GvHD. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een beperkte en gegeneraliseerde vorm van de chronische graft-versus-hostziekte.

• Classificatie van chronische ziekte - transplantaat versus ontvanger

Graft-versus-leukemie (GvL) -ziekte

De transplantaat-versus-leukemiereactie wordt waargenomen bij allogene transplantaatontvangers, d.w.z. wanneer de hematopoëtische stamcellen afkomstig zijn van verwante of niet-verwante donoren.

Het treedt op door de introductie in het lichaam van de ontvanger van cellen van het immuunsysteem van de donor, T-lymfocyten en NK-cellen, die de resterende kankercellen in het lichaam van de ontvanger herkennen en vernietigen.

Ontsteking van de slijmvliezen

Gastro-intestinale mucositis is de meest voorkomende complicatie die wordt waargenomen bij patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan, veroorzaakt door het gebruik van intensieve chemotherapie voorafgaand aan de operatie.

De belangrijkste symptomen zijn meervoudige zweertjes in de mond, misselijkheid, pijnlijke buikkrampen en diarree. Vanwege hevige pijn bij het slikken is het essentieel om met parenterale voeding te beginnen.

Ernstige pancytopenie

Patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan, hebben vaak een verminderd aantal van alle perifere bloedtellingen, d.w.z. rode bloedcellen, leukocyten en bloedplaatjes. Dit kan resulteren in het optreden van:

• ernstige, levensbedreigende anemie waarvoor een transfusie van rode bloedcellen nodig is (geconcentreerde rode bloedcellen)
• bloedstollingsstoornissen, die zich manifesteren afhankelijk van de mate van trombocytopenie: ecchymose, bloeding, neus- of oorbloeding
• ernstige bacteriële, schimmel- of virale infecties die de toediening van respectievelijk antibiotica, antischimmelmiddelen of antivirale middelen vereisen

Infecties

Door de verminderde immuniteit zijn mensen na beenmergstamceltransplantatie gevoeliger voor bacteriële en virale infecties, evenals voor schimmelinfecties. De meest voorkomende ziekteverwekkers bij ontvangers zijn:

• bacteriën: pneumococcus, Hemophilus influenzae
• virussen: cytomegalovirus, virussen van de groep Herpes
• paddenstoelen: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Afwijzing van getransplanteerd beenmerg

Afstoting van beenmergtransplantaten is een ernstige complicatie die wordt gezien bij ontvangers die allogene transplantatie ondergaan, en komt niet voor bij ontvangers van autologe transplantaties (eigen beenmerg verzameld vóór intensieve behandeling).

Dit is een situatie waarin de getransplanteerde hematopoëtische stamcellen niet beginnen te prolifereren en differentiëren, d.w.z. het proces van hematopoëse begint niet.

Prognose van patiënten die een transplantatie ondergaan

Recidieven van de ziekte zijn in de literatuur veel vaker gemeld bij ontvangers van autologe transplantaten dan bij ontvangers van allogene transplantaten. Dit komt waarschijnlijk doordat in het geval van eigen beenmergtransplantatie geen transplantatie tegen leukemie, waarvan de opleiding zeer gunstig is, niet werd waargenomen.