Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)

Meervoudig orgaanfalen (MODS) is de meest voorkomende doodsoorzaak op intensive care-afdelingen. Het wordt gedefinieerd als het potentieel omkeerbare falen van twee of meer organen of systemen als gevolg van een ernstige fysiologische storing die interventie vereist om de homeostase te behouden. Wat zijn de oorzaken en symptomen van het falen van meerdere organen? Hoe wordt MODS behandeld?

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) kan primair of secundair zijn. Primair multi-orgaanfalen ontstaat onmiddellijk na de inwerking van de schadelijke factor, terwijl secundair multi-orgaanfalen het resultaat is van de progressie van een ongecontroleerde, systemische ontstekingsreactie.

Patiënten met MODS op het moment van diagnose hebben meestal een disfunctie van 2-3 systemen, met als dominante symptomen hypoxie, shock en oligurie.

Sepsis is de meest voorkomende oorzaak van meervoudig orgaanfalen, goed voor tot 90 procent van de MODS-gevallen. Het is niet bekend waarom sommige patiënten met sepsis of SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) MODS ontwikkelen. De hypothese is dat bepaalde genetische predisposities een belangrijke rol kunnen spelen bij de expressie van inflammatoire mediatoren die leiden tot verstoringen in de intercellulaire communicatiepaden. Bijgevolg, met een gelijktijdige massale ontstekingsreactie bij SIRS of sepsis, is er de ontwikkeling van MODS.

Er zijn veel pathofysiologische veranderingen in de loop van MODS. Geactiveerde neutrofielen worden door middel van specifieke adhesiemoleculen op hun oppervlak aan het vasculaire endotheel gehecht. Wanneer dit gebeurt, komt de inhoud van de neutrofiele cytoplasmatische korrels vrij en wordt het endotheel beschadigd. Als gevolg hiervan wordt het permeabel, wat resulteert in de penetratie van leukocyten, macrofagen en lymfocyten vanuit de bloedvaten in de interstitiële ruimte, waardoor orgaanschade ontstaat. Tegelijkertijd activeren protrombotische factoren (bijv. Weefselfactor) de complement- en stollingssystemen, wat resulteert in de vorming van microstolsels. Bovendien ontwikkelt trombose van kleine bloedvaten zich als een uiting van remming van fibrinolyse, die het gevolg is van verlaagde niveaus van proteïne C, antitrombine III en een remmer van de weefselfactorroute. Een gevolg van lage bloeddruk en laag hartminuutvolume is orgaanhypoperfusie en weefselhypoxie, wat ook leidt tot progressieve orgaanschade. Een bijkomende factor die de inflammatoire cascade op gang brengt, is een verminderde darmperfusie met daaropvolgende schade aan het darmslijmvlies en de verplaatsing van bacteriën die het maagdarmkanaal koloniseren naar de viscerale circulatie.

Falen van meerdere organen: ziektebeeld en behandeling

Het meest voorkomende dominante symptoom van meervoudig orgaanfalen is primaire longbeschadiging gevolgd door ademhalingsfalen. De directe oorzaken zijn onder meer:

• longontsteking
• aspiratie van maaginhoud
• inademing van gifstoffen of rook
• trauma op de borst
• terwijl de indirecte oorzaken zijn:
• sepsis
• extracorporale circulatie
• ontsteking van de alvleesklier
• verwondingen buiten de borst of verhoogde ademhalingsinspanning en schade aan het middenrif.

Om het risico op barotrauma, volutrauma en biotrauma te minimaliseren, worden bij mechanisch beademde patiënten teugvolumes gebruikt die niet groter zijn dan 6 ml / kg lichaamsgewicht. en een inademingsdruk die niet hoger is dan 30 cm H2O.

Cardiovasculaire disfunctie belemmert het transport en de levering van zuurstof aan weefsels, wat resulteert in schade aan andere organen. Het is het resultaat van gegeneraliseerde perifere vasodilatatie geassocieerd met de lokale afgifte van endotheel stikstofmonoxide en een vermindering van het hartminuutvolume en ventriculaire vulling. Een gevolg van onvoldoende zuurstoftoevoer en weefselhypoxie is een toenemende metabole acidose en een toename van het lactaatgehalte in het bloed.

Een verminderd hartminuutvolume kan een belangrijke marker zijn van ziekteprogressie en wordt, samen met diastolisch falen, geassocieerd met een slechtere prognose. Kan gepaard gaan met oligurie en verwarring. Patiënten ontwikkelen vaak tachycardie als reactie op ontstekingsmediatoren en verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel. Verhoogde capillaire permeabiliteit veroorzaakt perifeer oedeem en hypovolemie, terwijl in de longen, als gevolg van verhoogde capillaire permeabiliteit, gasuitwisseling wordt verstoord.

Bij de behandeling is een tijdige start van reanimatie en onderhoud van de bloedsomloop essentieel.

Veneuze bloedverzadiging en lactaatmetingen worden routinematig uitgevoerd om de zuurstofschuld te bepalen en te compenseren. In de eerste 6 uur van septische shock is het gebruik van positieve inotrope geneesmiddelen en vloeistofreanimatie van bijzonder belang, wat orgaanfalen en mortaliteit aanzienlijk vermindert.

Acuut nierfalen is een relatief veel voorkomende component van multi-orgaanfalen met een multifactoriële etiologie. Het is een onafhankelijke risicofactor, die het sterftecijfer verhoogt tot 45-70% met het naast elkaar bestaan ​​van het septische proces. Een significante toename van de mortaliteit wordt gezien wanneer nierfalen en ademhalingsfalen worden gecombineerd.

Een disfunctie van het spijsverteringsstelsel bij patiënten met MODS leidt tot diarree bij patiënten als gevolg van het ontwikkelen van voedselintolerantie. Het is het gevolg van een verminderde regionale bloedstroom, gastro-intestinale motiliteit en afwijkingen van de bacteriële microflora.

Om het risico op bloedingen uit het bovenste deel van het maagdarmkanaal te verkleinen, worden profylaxe van stressulcera, vroege diagnose en behandeling van infecties en verbeterde reanimatieactiviteiten gebruikt. Het wordt ook aanbevolen om parenterale voeding te gebruiken. In aanwezigheid van langzame peristaltiek worden prokinetische geneesmiddelen gebruikt.

Acuut leverfalen wordt in verband gebracht met cholestase en verhoogde bloedbilirubinespiegels. Bovendien is het mogelijk om een ​​toename van transaminasen, proteïne C, α1-antitrypsine en een verlaagd albumine niveau waar te nemen.

De meest voorkomende symptomen van het zenuwstelsel zijn bewustzijnsstoornissen als gevolg van hypoxie en hypotensie. Bovendien kan het volgende verschijnen:

• encefalopathie
• stofwisselingsziekten
• zwelling van de hersenen
• verminderde hersenperfusie en hersenmicrocirculatie.

Polyneuropathie en myopathie evenals gelijktijdige perifere demyelinisatie en axonale schade zijn niet ongebruikelijk. Er moet aan worden herinnerd dat coma veroorzaakt door encefalopathie correleert met verhoogde mortaliteit.

In het geval van laesies in het bloed is leukocytose de meest voorkomende pathologie. Het is ook mogelijk om milde anemie te hebben die gepaard gaat met beenmergsuppressie en ischemie. Bovendien is trombocytopenie een van de markers van multi-orgaanfalen. Het is het gevolg van intravasculaire consumptie en verminderde productie van bloedplaatjes geassocieerd met beenmergsuppressie en kan ook worden geïnduceerd door heparine.

Disseminated intravascular coagulation (DIC) -syndroom komt zeer vaak voor bij patiënten met meervoudig orgaanfalen, gekenmerkt door een verlengde bloedstollingstijd, trombocytopenie en lage concentraties fibrinogeen en proteïne C resulterend in bloeding en anemie. Dit leidt tot weefselhypoxie en orgaanschade. In de loop van DIC wordt profylaxe van diepe veneuze trombose aanbevolen.

Een disfunctie van het immuunsysteem manifesteert zich door verminderde vertraagde overgevoeligheidsreacties, verminderde productie van antilichamen en abnormale lymfocytreacties. Dit kan leiden tot infectie met virulente micro-organismen. Vroeg gebruik van gerichte antibiotica is essentieel bij de behandeling, waardoor de mortaliteit bij acute sepsis wordt verminderd. Selectieve decontaminatie van het maagdarmkanaal met niet-absorbeerbare antibiotica vermindert ook de kolonisatie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal en vermindert het risico op longontsteking als gevolg van mechanische ventilatie.

Het falen van meerdere organen heeft een negatieve invloed op 4 belangrijke neuro-endocriene assen:

• ten eerste leidt verstoring van de hypothalamus-schildklier-as tot het lage T3-syndroom, en een verminderde thyroxinesecretie correleert met een verhoogde mortaliteit
• ten tweede is er bij septische shock een relatieve vasopressinedeficiëntie
• ten derde, op de glucose-insuline-as, wordt hypoglykemie vaak geassocieerd met relatieve insulineresistentie door de afgifte van pro-inflammatoire cytokinen en hyperglykemische hormonen; strakke glykemische controle vermindert het falen van meerdere organen
• ten vierde beïnvloeden cytokines de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, wat leidt tot een verhoging van de cortisolconcentratie in het bloedplasma, maar er moet aan worden herinnerd dat het cortisolniveau mogelijk onvoldoende is, vanwege de aanwezigheid van bijnierinsufficiëntie, wordt het gebruik van lage doses glucocorticosteroïden alleen aanbevolen bij septische shock reageert niet op de toediening van vasopressoren

Samenvattend, de essentie van de behandeling van multi-orgaanfalen is therapie die elk falend orgaan ondersteunt. Om in de kortst mogelijke tijd tot een adequate behandeling te komen, wordt de klinische toestand van de patiënt regelmatig gecontroleerd en worden individuele organen bewaakt, hetzij invasief of niet-invasief. Een juiste diagnose maakt een passende oorzakelijke behandeling, passende zorg en ondersteuning van beschadigde organen op de intensive care mogelijk.

Bijzondere aandacht wordt besteed aan patiënten met sepsis - ze hebben dringend antibiotische toediening en infectiecontrole nodig, inclusief chirurgische behandeling.

Men mag niet vergeten dat patiënten met verminderde afweermechanismen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van sepsis en MODS. Dit zijn onder meer patiënten die chemotherapie ondergaan, ouderen, brandwonden, multi-orgaantrauma, diabetici, chronische nier- en / of leverinsufficiëntie, ademhalingsassistenten of mensen met katheters.

Meervoudig orgaanfalen: prognose

Het risico op overlijden tijdens het falen van meerdere organen neemt toe naarmate het aantal systemen faalt en met de ernst en de duur van hun falen. Het is de moeite waard om te weten dat de disfunctie van elk volgend orgaan het risico op overlijden met maar liefst 15% verhoogt. Ongeveer een derde van de sterfgevallen vindt plaats binnen de eerste 48 uur, terwijl 80% van de MODS-patiënten binnen 14 dagen sterft. Er zijn enkele ongunstige prognostische factoren, waaronder acute ziekte, acidose, ouderdom, infectie met resistente organismen en een verminderde immuunrespons. Patiënten die overleven, hebben langdurige en intensieve zorg en revalidatie nodig - na 6 maanden keert slechts 50% van hen terug naar hun gebruikelijke activiteiten.