TRACHEOSTOMIE is de opening in de voorwand van de luchtpijp waardoor de tracheostomiebuis wordt ingebracht. Hiermee kunt u vrij ademen, waarbij u de bovenste luchtwegen omzeilt. De chirurgische procedure om een tracheoSTOMIE te creëren, wordt een tracheotOMIE genoemd. Het kan een vooraf geplande procedure zijn of het kan plotseling worden uitgevoerd om een leven te redden.
Tracheostomie en overwegingen daarover verschenen al vóór onze jaartelling. Asclepiades geloofde dat in het geval van een verstikkende patiënt tijd van essentieel belang is en men de luchtpijp onder de zieke plek zo snel mogelijk met een stevige hand moet doorsnijden. Deze procedure werd ook uitgevoerd door Areteus uit Cappadocië in de 1e eeuw. Aan de andere kant werd de eerste gedetailleerde beschrijving van de tracheotomieprocedure gemaakt door Paweł van Aegina. Er moet aan worden herinnerd dat dit tijden waren dat niemand zelfs maar hoorde over de principes van asepsis, dus de meeste tracheotomieën eindigden in de dood van de patiënt. In de middeleeuwen, toen de ontwikkeling van de geneeskunde eigenlijk stil stond, werd de tracheotomie verlaten. Men geloofde dat het doorsnijden van de luchtpijp een straf was voor zonden, en werd gelijkgesteld met het afsnijden van het hoofd of de ledematen. Tijdens de Renaissance werd de belangstelling voor het onderwerp teruggewonnen. De Parijse chirurg Nicolas Habicot, een fervent voorstander van tracheotomie, schreef zelfs een monografie van 108 pagina's die beschrijft: indicaties, techniek en hulpmiddelen voor de procedure. In de 18e eeuw werd opgemerkt dat tracheotomie van bijzonder belang was in het geval van verdronken en verstikte mensen. De ontdekking en beschrijving van het ligament van de schildklier door Morgagni maakte de wijziging van de tracheotomietechniek mogelijk en een significante vermindering van bloedingscomplicaties. In de 19e eeuw construeerde Trousseau een tracheostomiebuis en een dilatator voor een doorgesneden luchtpijp, die nog steeds wordt gebruikt. Tot nu toe werd een bovenste tracheotomie uitgevoerd, terwijl Trousseau een onderste tracheotomie introduceerde. Helaas resulteerde een dergelijke locatie vanwege anatomische omstandigheden in het risico van bloeding uit grote bloedvaten tijdens de procedure of als gevolg van decubitus veroorzaakt door compressie van de buis. Malgaigne stelde een middelste tracheotomie voor na het doorsnijden van het ligament van de schildklier. Tracheale stenose was een veel voorkomende complicatie. Het recept hiervoor was om een model te zijn van een haardpijp geïntroduceerd door Pieniążek.
Tracheostomie: deling
Vanwege de hypoxie van de patiënt worden de volgende onderscheiden:
- Nood (dringende) tracheostomie - de patiënt stikt en de tracheotomie moet onmiddellijk worden uitgevoerd om levens te redden
- geplande tracheostomie - de patiënt ademt goed (of relatief goed), dus het is tijd om de tracheotomie uit te voeren
Indeling volgens de locatie van de tracheostomie:
- bovenste snede van de luchtpijp (tracheotomie superieur) - boven het ligament van de schildklier
- middelste dissectie van de luchtpijp (tracheotomiemedia) - in het ligament van de schildklier
- lagere snede van de luchtpijp (tracheotomie binnenkant) - onder het ligament van de schildklier
Tracheostomie: indicaties
Geplande tracheotomie wordt uitgevoerd bij patiënten die langdurige beademing en een toilet van de luchtpijp nodig hebben, bijv. Vóór een grote neurochirurgie of nek- en thoraxchirurgie. Tijdens uitgebreide procedures in de keel en het strottenhoofd beschermt het tegen bloeding in de onderste luchtwegen. Bij patiënten met niet-operabele laryngeale neoplasmata die radiotherapie ondergaan, wordt een tracheostomie uitgevoerd ter bescherming tegen kortademigheid. Steeds vaker wordt bij dergelijke patiënten in plaats van intubatie gekozen voor een tracheostomie. Voordelen van tracheostomie in vergelijking met tracheale tube:
- vermindering van de ademhalingsinspanning die gepaard gaat met onafhankelijke ademhaling
- het verminderen van de behoefte aan pijnstillende en kalmerende geneesmiddelen die nodig zijn om tracheale tolerantie te bereiken
- vereenvoudiging van hygiëneprocedures op het gebied van mond en keel
- het comfort van de patiënt zelf verbeteren
- de communicatie met de patiënt vergemakkelijken
Hoewel het nu een extreme therapie lijkt, is tracheotomie uitgevoerd bij patiënten met ernstige obstructieve slaapapneu (OSA). Gelukkig introduceerde Colin Sullivan in de jaren tachtig de eerste niet-invasieve methode van OSA-behandeling met behulp van positieve luchtwegdruk, de zogenaamde CEPAP, dat tegenwoordig de basis vormt voor de behandeling van deze ziekte.
De belangrijkste indicatie voor kortdurende tracheotomie is de toestand van plotselinge laryngeale dyspneu, die het gevolg kan zijn van: larynxoedeem, een vastgeklemd vreemd lichaam, neoplastische tumoren of verwondingen die het lumen vernauwen. Andere indicaties zijn: dyspneu van centrale oorsprong, intoxicatie met slaapmiddelen, een vreemd lichaam in de onderste luchtwegen dat niet kan worden verwijderd met tracheobronchoscopie.
Een tracheostomie uitvoeren
In het geval van een electieve tracheotomie kan premedicatie met medicijnen en zuurstof worden toegediend. Vanwege de tijdsdruk worden in dringende gevallen medicijnen gestaakt, maar het is noodzakelijk om zuurstof toe te dienen: zuurstofdouche, via een endotracheale buis of bronchoscopie voor en tijdens de procedure.
Voor de beste zichtbaarheid van het strottenhoofd wordt de patiënt op zijn rug gelegd en wordt het hoofd achterover gekanteld. Afhankelijk van of de tijd het toelaat, kan anesthesie worden gebruikt. Meestal is lokale infiltratie-anesthesie voldoende. De uitzonderingen zijn kleine kinderen, voor wie gemengde anesthesie is geïndiceerd.
Snelle opening van de luchtwegen kan worden bereikt door:
- CICOTOMIE - bestaat uit het doorsnijden van het cricothyroid-ligament in het strottenhoofd, dus het is niet echt een tracheotomie, maar is meestal een opmaat naar een bovenste, middelste of onderste tracheotomie
- INTUBATIE gevolgd door TRACHEOTOMIE - dit is mogelijk wanneer het obstakel zich onder de glottis bevindt; de tracheale buis zorgt voor het afzuigen van secreties, verbetert de longventilatie en zorgt voor een gecontroleerde ademhaling
- TRACHEOBRONCHOSCOPY en dan TRACHEOTOMY
In de keuzemodus wordt een bovenste, middelste of onderste tracheotomie uitgevoerd. De keuze van de methode hangt af van de anatomische omstandigheden. Bij kinderen zijn het strottenhoofd en de luchtpijp hoger dan bij volwassenen. Met de leeftijd gaan het strottenhoofd en de luchtpijp, samen met de bronchiën en longen, naar beneden. Dat is de reden waarom de bovenste snede wordt uitgevoerd bij volwassenen en de onderste snede bij kinderen.
Het verloop van de tracheotomie:
- een snee maken in de middellijn vanaf de bovenrand van het cricoid-kraakbeen ongeveer 5-6 cm naar beneden; de kruissnede verdient cosmetisch de voorkeur, maar vereist meer ervaring van de operator
- fascia gesneden
- een haak in de luchtpijp steken - een manoeuvreertechniek is belangrijk om te voorkomen dat de achterwand van de luchtpijp en slokdarm wordt doorgesneden, wat kan leiden tot de vorming van een tracheo-oesofageale fistel
- dissectie van de schildklier
- snijd de luchtpijp door - plotseling openen van de luchtpijp stimuleert de patiënt om te hoesten; in het geval van een bewuste patiënt hoest de patiënt de secretie zelf op, terwijl in een bewusteloze of onder algehele narcose de secretie moet worden opgezogen
- Tracheale venster excisie - dit dient te gebeuren bij volwassen patiënten van wie verwacht wordt dat ze gedurende een lange periode of continu een tracheotomie tube dragen
- mogelijke tracheobronchoscopie
- buis inbrengen
- wond sluiting
Factoren die tracheotomie moeilijk maken
- korte en dikke nek
- hypertrofie van de schildklier
- defecten van de cervicale en thoracale wervelkolom
- inflammatoire infiltratie van de voorste wand van de nek
- onderhuids emfyseem
- uitgebreide verpletterende wonden in de nek
Beheer van een patiënt met tracheostomie
Een goede patiëntenzorg is erg belangrijk. Er moet voor worden gezorgd dat de tracheostomiebuis en de tracheobronchiale boom doorgankelijk blijven en dat de patiënt voldoende pulmonale ventilatie krijgt. Het is aanbevolen dat:
- frequent afzuigen van afscheiding uit de luchtwegen, indien nodig, zelfs eens per 20-30 minuten, vooral wanneer de patiënt zelf niet kan hoesten
- het wassen van de bronchiën in geval van dikke afscheiding die kurken vormt; deze operatie kan worden uitgevoerd tijdens bronchoscopie door 4-5 ml zoutoplossing, 3% zuiveringszoutoplossing of een van de middelen te injecteren die de oppervlaktespanning van de secreties verminderen
- de ingeademde lucht bevochtigen, omdat als gevolg van een tracheotomie de lucht de bovenste niveaus van de luchtwegen passeert, die deze goed opwarmen en hydrateren
- afname van de dichtheid van secreties uit de onderste luchtwegen
- het elimineren van bronchospasmen door het toedienen van bronchodilatoren
- het verminderen van zwelling van het bronchiale slijmvlies
- drogen van de onderste luchtwegen
- zuurstofbehandeling
- zorgvuldige wondverzorging, verband vaak genoeg verwisselen om ze de hele tijd droog te houden; indien nodig worden antibiotica gegeven en worden hechtingen gewoonlijk 6-7 dagen na de operatie verwijderd
Verwijdering van de tracheostomieslang
In gevallen waarin de oorzaak van de obstructie van de luchtwegen aanhoudt, worden de buisjes helemaal niet verwijderd. Als het obstakel echter is verwijderd en de patiënt de blokkering van de buis minimaal 24 uur heeft doorstaan (dit wordt bereikt door de zogenaamde buis met venster te installeren), wordt de buis verwijderd in de kleedkamer. Na deze procedure moet de patiënt nog 24 uur onder controle blijven. Factoren die de geplande verwijdering van de sonde kunnen vertragen, zijn onder meer: zwelling van het tracheale slijmvlies, granulatieweefsel rond de tracheostomie en verzachting van het tracheale kraakbeen.
Complicaties tijdens het inbrengen van een tracheotomie
- apneu - de positie van de patiënt, die het werk van de operator moet vergemakkelijken, leidt tegelijkertijd tot veneuze stasis in het hoofd en de nek, wat op zijn beurt de bloedtoevoer naar de hersenen en het werk van het ademhalingscentrum nadelig beïnvloedt
- stopzetting van de hartslag en bloedsomloop - kan het gevolg zijn van een overdosis geneesmiddelen, hypoxemie en respiratoire acidose of reflexexcitatie van de carotissinus
- bloeden
- slecht inbrengen of verzakking van de tracheostomiebuis
- schade aan de achterwand van de luchtpijp leidend tot de vorming van een tracheo-oesofageale fistel
- obstructie van de tracheostomiebuis
Complicaties bij een patiënt met een tracheostomie
- bloeden
- onderhuids emfyseem
- buis verzakking
- vernauwing van het strottenhoofd en de luchtpijp zijn late complicaties en zijn meestal het gevolg van een slecht uitgevoerde plotselinge tracheotomie
- pulmonale complicaties, die sinds de introductie van antibiotica gelukkig nauwelijks zijn opgetreden
- wond infectie
Aanbevolen artikel:
Tracheotomie - ademhaling waarbij de neus, keel en strottenhoofd wordt omzeild
