Acuut coronair syndroom is een klinisch symptoomcomplex dat wordt veroorzaakt door een plotselinge vermindering van de bloedstroom in de kransslagaders, die verantwoordelijk is voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen aan het hart. Bijgevolg kan ischemie in de hartspier leiden tot zijn necrose, d.w.z. een hartaanval. Wat zijn de oorzaken en symptomen van ACS?
Inhoudsopgave
- Acuut coronair syndroom - symptomen
- Acuut coronair syndroom - diagnose
- Acuut coronair syndroom - behandeling
- Acuut coronair syndroom - eerste hulp
- Complicaties van acute coronaire syndromen
- Acuut coronair syndroom - prognose en revalidatie
Acute coronaire syndromen (ACS) zijn een van de manifestaties van de algemeen begrepen ischemische hartziekte die gepaard gaat met pathologische veranderingen in de slagaders van het hart, d.w.z. coronaire hartziekte. Naast acute coronaire hartziekte kunnen we ook stabiele coronaire syndromen onderscheiden. Zoals de naam al doet vermoeden, is deze indeling vooral te danken aan de verschillende dynamiek van de cursus. Meer dan 98% van de onderliggende oorzaak van coronaire hartziekte is atherosclerose.
Atherosclerose is een chronische ontstekingsziekte van de slagaders die leidt tot de vorming van de zogenaamde atherosclerotische plaques binnen hun muren. De rijpe plaque bestaat uit een omhulsel gemaakt van spiercellen en collageen, en een lipidekern. Ze leiden tot een vernauwing van het lumen van de slagaders.
Atherosclerose in de kransslagaders kan de bloedstroom beperken, wat in de toestand van verhoogde zuurstofbehoefte van de hartspier, bijvoorbeeld tijdens inspanning, kan leiden tot ischemie die zich manifesteert door pijn op de borst.
Het beschreven mechanisme is de oorzaak van stabiele angina (of angina pectoris), een stabiel coronair syndroom.
ACS wordt op zijn beurt meestal veroorzaakt door het scheuren van de atherosclerotische plaque en een plotselinge obstructie van de kransslagader. De stroombeperking kan worden veroorzaakt door een embolisch materiaal van een plaquefractuur of door een trombose die ontstaat op basis van de fractuur.
De oorzaken van acute syndromen zijn vaker de zogenaamde onstabiele plaques. Ze kunnen klein zijn en niet de symptomen van stabiele angina veroorzaken, maar hebben een dunne omhulling en een relatief grote kern, waardoor ze vatbaarder zijn voor breuk.
De trombose die zich in de slagader opbouwt, hoeft het lumen niet volledig te blokkeren. De effecten zijn ook grotendeels afhankelijk van de locatie in de coronaire circulatie. Dit maakt van mensen die door een dergelijke gebeurtenis worden getroffen een heterogene groep patiënten, en acute coronaire syndromen kunnen worden onderverdeeld in:
- onstabiele angina (UA) - schade aan de plaque veroorzaakt een verminderde doorstroming in de kransslagader, maar deze is niet volledig gesloten
- myocardinfarct zonder ST-segmentstijging - NSTEMI - kan een gevolg zijn van UA, maar in dit geval zijn myocardcellen al beschadigd door ischemie;
- myocardinfarct met ST-segmentstijging - STEMI - een trombus op een gebroken plaque sluit het lumen van de slagader meestal volledig af, wat leidt tot myocardiale necrose
Acuut coronair syndroom kan zowel voorkomen bij een persoon met reeds bestaande coronaire problemen als de eerste manifestatie vormen van ischemische hartziekte, die chronische behandeling vereist.
Zeldzame, niet-atherosclerotische oorzaken van een myocardinfarct zijn elke aandoening die het evenwicht tussen de zuurstofbehoefte van het hart kan verstoren en anderszins de stroom in de kransslagaders kan beperken. Deze omvatten:
- hartafwijkingen (stenose of aortaregurgitatie)
- koolstofmonoxidevergiftiging
- sepsis
- diepe bloedarmoede
- hypertensieve crisis
- langdurige hypotensie
- schildkliercrisis
- Hartritmestoornissen
- verstopping
- cocaïnegebruik en nog veel meer.
Acuut coronair syndroom - symptomen
Het belangrijkste en meest voorkomende symptoom is pijn op de borst. Het is meestal verpletterend, knijpend, hoewel het soms stekelig kan zijn.
De pijn bevindt zich meestal achter het borstbeen en kan karakteristiek uitstralen - meestal naar de onderkaak, linkerschouder en bovenarm. Het verschijnt plotseling en duurt over het algemeen meer dan 20 minuten. Sublinguale toediening van nitroglycerine verlicht de symptomen niet.
Deze kenmerken onderscheiden infarctpijn van stabiele angina-pijn.
In tegenstelling tot een hartaanval, wordt pijn veroorzaakt door lichamelijke inspanning (of ernstige stress) en duurt het enkele minuten - het verdwijnt in rust of na toediening van nitroglycerine.
De klinische praktijk laat duidelijk zien dat de symptomen van acuut coronair syndroom niet altijd zo'n suggestief, voor de hand liggend beeld hoeven te vormen.
Bij ouderen of diabetici kan de pijn bijvoorbeeld minder ernstig of helemaal afwezig zijn. Symptomen die gepaard gaan met een hartaanval kunnen zijn:
- zwakte, bleke huid en meer zweten
- hartkloppingen (veroorzaakt door sinustachycardie of ischemische aritmieën)
- kortademigheid (het kan het enige symptoom zijn van ACS, dat het zogenaamde 'pijnmasker' vormt; kan het gevolg zijn van een verminderde functie van de linker hartkamer en longoedeem als gevolg van een uitgebreid infarct; het kan gepaard gaan met het uitspugen van een schuimige, bloedkleurige afscheiding)
- pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken (kunnen vooral optreden bij een lage hartaanval)
- ernstige angst en ongerustheid
Acuut coronair syndroom - diagnose
De diagnose van ACS wordt voornamelijk bepaald door de symptomen die door de patiënt worden gemeld, maar er worden aanvullende tests uitgevoerd om het vermoeden te verifiëren.
De belangrijkste factor hier is een elektrocardiografische test of ECG. Het wordt routinematig uitgevoerd door een medisch noodteam.
Een kenmerkend kenmerk van het "infarct-ECG" is het zogenaamde Parde's golf, d.w.z. ST-segmentstijging (vandaar de term STEMI-infarct). Dit beeld verschilt van dat bij een UA- of NSTEMI-infarct.
Het interpreteren van de ECG-opname is echter niet altijd zo eenvoudig. Het record tijdens het infarct kan in de loop van de tijd specifieke veranderingen ondergaan - het infarct evolueert, daarom kunnen de vastgelegde veranderingen minder karakteristiek zijn. Dit vereist vaak dat testen met tussenpozen worden herhaald.
Het is vermeldenswaard dat in een groot deel van de gevallen van onstabiele angina en NSTEMI-infarct de ECG-opname in rust correct kan zijn.
Een aanvullend onderzoek kan ook een beeldvormende test zijn, zoals hart-echografie, d.w.z. hart-ECHO. Kan myocardiale contractiestoornissen visualiseren die worden veroorzaakt door ischemie en necrose.
Laboratoriumbepaling van cardiale troponinen is een zeer belangrijke test die wordt uitgevoerd bij acute coronaire syndromen. Troponinen zijn eiwitten die worden aangetroffen in de cellen van de hartspier en die een onmisbare rol spelen bij de contractie.
Necrose veroorzaakt door ischemie veroorzaakt een aanzienlijke verhoging van hun bloedspiegels. Het is de aanwezigheid van "positieve" troponines - markers van myocardiale necrose die ons in staat stellen om acuut coronair syndroom te definiëren als een hartaanval (bij onstabiele angina zijn de cardiale troponines onder de ondergrens van normaal).
Hun concentratie begint pas na ongeveer 3 uur na het sluiten van de slagader toe te nemen. Daarom is het belangrijk om twee of meer bepalingen te doen die de karakteristieke groeidynamiek kunnen aantonen.
Acuut coronair syndroom - behandeling
De steunpilaar van ACS-behandeling is momenteel coronaire angiografie en PCI (PCI). percutane coronaire interventie), d.w.z. percutane coronaire interventie. Coronaire angiografie (of coronaire angiografie) is een invasieve methode om de kransslagaders af te beelden.
Het bestaat uit het inbrengen van speciale katheters in de kransslagaders via de femorale of radiale slagaders. Röntgenobservatie van het hart maakt een dynamisch beeld van de coronaire circulatie mogelijk, waardoor vernauwingen en obstructies kunnen worden gelokaliseerd. PCI omvat verschillende procedures:
- percutane coronaire angioplastiek (PTCA) met of zonder stentimplantatie
- en wordt momenteel minder vaak gebruikt bij specifieke indicaties: snij-atherectomie, rotablatie en intravasculaire brachytherapie.
PTCA is gebaseerd op het herstel van de resulterende slagadervernauwing met een percutane ballon, en in de volgende fase van de plaatsing van de stent - een speciale gaasachtige spiraal, die dient om de doorgankelijkheid van de kransslagader te vergroten en te behouden.
Stentplaatsing wordt steeds vaker direct uitgevoerd - zonder voorafgaande verwijding. Momenteel is stenting de meest gebruikelijke en effectieve methode van PCI bij acute coronaire syndromen en bij stabiele angina.
Elke patiënt bij wie het acuut ST-segment elevatie coronair syndroom (STEMI) is vastgesteld op basis van symptomen en ECG, moet zo snel mogelijk naar de invasieve cardiologie-eenheid worden vervoerd voor primaire PCI voor noodgevallen. De situatie is anders bij patiënten met onstabiele angina (UA) en ACS NSTEMI.
De behandelstrategie en de urgentie van de ingreep zijn onder meer afhankelijk van:
- de toestand van de patiënt
- dynamiek van troponine-veranderingen
- EKG
- hartbeeld in ECHO, etc.
Een alternatief voor percutane coronaire interventies bij STEMI (exclusief) is fibrinolytische therapie, die bestaat uit intraveneuze toediening van geneesmiddelen die zijn ontworpen om het stolsel dat is gevormd op de gescheurde atherosclerotische plaque "op te lossen".
Deze behandeling is echter minder effectief en brengt een hoger risico op complicaties met zich mee, met name ernstige bloedingen. Vanwege het goed georganiseerde netwerk van 24-uurs hemodynamische laboratoria is de fibrinolytische behandeling van een hartinfarct in Polen echter naar de rand gedreven.
Acuut coronair syndroom - eerste hulp
Wanneer we het onderwerp acute coronaire syndromen bespreken, is het de moeite waard om een paar woorden te wijden aan de basisprincipes van de pre-ziekenhuisbehandeling van een hartinfarct.
- BELANGRIJK: in geval van ernstige pijn op de borst, moet de patiënt (of iemand uit de omgeving) onmiddellijk een ambulance bellen - 112 of 999
- de patiënt moet in een halfzittende positie gaan liggen (met de romp lichtjes omhoog) om ademhalingscomfort te garanderen - bijv. de kraag van het overhemd losknopen, het raam openen
- u kunt een preparaat met acetylsalicylzuur toedienen in een dosis van 150-325 mg (bij voorkeur in de vorm van een niet-omhulde tablet; u dient erop te kauwen)
- bij een persoon aan wie een sublinguaal preparaat van nitroglycerine is voorgeschreven voor de tijdelijke verlichting van coronaire klachten in een stabiele vorm van de ziekte, kan een enkele dosis worden toegediend, geen pijnverlichting binnen 3-5 minuten of de intensivering ervan moet resulteren in een onmiddellijke oproep voor een ambulance, indien niet eerder gedaan
WAARSCHUWING! De geïnduceerde, verplichte hoest bij een vermoedelijk infarct is ongegrond.
WAARSCHUWING! ACS kan leiden tot een hartstilstand! Verlies van bewustzijn en ademnood verplichten de mensen om u heen om met reanimatie (cardiopulmonale reanimatie) te beginnen.
Complicaties van acute coronaire syndromen
Acute coronaire syndromen brengen een risico op complicaties met zich mee. Het risico op complicaties die gevaarlijk zijn voor de gezondheid en het leven, wordt vooral veroorzaakt door STEMI-infarct. De gevaarlijkste zijn onder meer
- acuut hartfalen in de vorm van longoedeem of zelfs cardiogene shock (aangenomen wordt dat dit kan optreden wanneer een infarct> 40% van de ventriculaire spiermassa treft)
- ischemie recidief / re-infarct
- mechanische complicaties in het hart: papillaire spierruptuur, ruptuur van ventriculair septum of vrije hartwand (deze complicaties zijn zeldzaam; hun frequentie varieert van 1-2%)
- hartritmestoornissen, waarvan de meest gevaarlijke ventrikelfibrillatie is (15-20% van de patiënten met STEMI), wat in feite een toestand is van een plotselinge hartstilstand die reanimatie vereist. VF wordt in verband gebracht met een hoge mortaliteit en verslechtert de prognose op lange termijn aanzienlijk
- hart aneurysma
Acuut coronair syndroom - prognose en revalidatie
Het overleven van een acuut coronair syndroom wordt in verband gebracht met een verhoogd sterfterisico in de vroege periode na het incident en verslechtert de prognose op lange termijn. Het lijdt geen twijfel hoe belangrijk het is dat een vroege en late prognose onmiddellijk wordt gediagnosticeerd en behandeld.
Desalniettemin is een goed beheer na een hartaanval belangrijk. De rol van niet-farmacologische behandeling gericht op het remmen van de progressie van atherosclerose, die wordt geassocieerd met de vermindering van cardiovasculair risico, kan niet genoeg worden benadrukt. De uitgangspunten zijn:
- stoppen met roken (actief en passief) - het risico van een herhaalde coronaire gebeurtenis daalt met 50% een jaar na het stoppen met roken!
- gewichtsverlies
- het introduceren van een dieet - patiënten na ACS moeten baat hebben bij een dieetadvies; de basisprincipes zijn: een kwalitatieve verandering in voeding (meer groente en fruit eten, volkorenbrood, vis, mager vlees), verhoging van de consumptie van enkel- en meervoudig onverzadigde vetten ten koste van het verminderen van verzadigde en transvetten, beperkte consumptie van keukenzout
- toenemende lichamelijke activiteit - aërobe oefening met matige intensiteit gedurende 30 minuten, minstens 5 keer per week, wordt vooral aanbevolen
Na een hartaanval ondergaat de patiënt hartrevalidatie. De eerste fase vindt plaats in een ziekenhuisomgeving. De tweede fase kan plaatsvinden in stationaire omstandigheden - een revalidatieziekenhuis, hartrevalidatieafdelingen of poliklinische, d.w.z. op afdelingen voor dagverzorging.
Het omvat multidisciplinaire activiteiten, waaronder de optimalisatie van farmacologische behandeling, het opleiden van de patiënt op het gebied van niet-farmacologisch management en het creëren van optimale, individueel op maat gemaakte oefenprogramma's.
