Prenatale chirurgie is een relatief jong vakgebied van de geneeskunde. Het doel is om de foetus in de zwangere baarmoeder te opereren. Dergelijke behandelingen redden zijn leven of geven hem de kans om na de geboorte ernstige invaliditeit te voorkomen. Er zijn maar een paar soorten medische aandoeningen en geboorteafwijkingen die kunnen worden behandeld met prenatale operatietechnieken. De keuze van deze behandelingsmethode vereist elke keer een evenwicht tussen mogelijke voordelen voor de foetus en het risico op complicaties. Hoe wordt intra-uteriene chirurgie uitgevoerd? In welke gevallen worden ze aangegeven? Wat zijn de complicaties?
Prenatale chirurgie, of foetale chirurgie, is een relatief jonge tak van de geneeskunde. De eerste prenatale chirurgische ingrepen werden uitgevoerd bij dierlijke foetussen. Ze maakten de eerste ontwikkeling van chirurgische technieken mogelijk, die vervolgens werden gebruikt bij de behandeling van menselijke foetussen.
De eerste succesvolle intra-uteriene operatie werd uitgevoerd door Dr. Michael Harrison in 1981 in Californië. De procedure bestond uit het implanteren van een speciale katheter (de zogenaamde vesico-amniotische shunt) die de uitstroom van urine bij een foetus met aangeboren hydronefrose mogelijk maakte.
Sindsdien is er een intensieve ontwikkeling en verbetering van chirurgische technieken geweest, waardoor steeds betere resultaten kunnen worden behaald en het risico op complicaties wordt verminderd.
De lijst met ziekten waarbij het gebruik van prenatale chirurgie gepaard gaat met een verbeterde prognose, breidt zich ook geleidelijk uit, vergeleken met het starten van de behandeling pas nadat het kind is geboren.
De ontwikkeling van foetale chirurgie gaat hand in hand met de voortdurende verbetering van de methoden voor prenatale diagnose. De beschikbaarheid van betere en betere beeldvormingstechnieken van de foetus maakt een vroege en nauwkeurige diagnose van foetale ziekten mogelijk.
De ontwikkeling van prenatale diagnostiek maakt de geleidelijke introductie van criteria mogelijk om onderscheid te maken tussen gevallen waarin intra-uteriene interventie gunstig is.
Prenatale chirurgie: indicaties voor behandelingen
Momenteel worden de meeste foetale ziekten gediagnosticeerd tijdens prenatale onderzoeken. U moet zich er echter van bewust zijn dat slechts enkele van hen kunnen en moeten worden behandeld met prenatale operatietechnieken.
Intra-uteriene interventie wordt alleen ondernomen als het de kans geeft om betere resultaten te behalen dan de implementatie van postnatale therapie.
Dus welke ziekten zijn opgenomen in de inclusiecriteria voor dit type therapie?
- Laag water
Te weinig vruchtwater is een indicatie van een van de eenvoudigere prenatale chirurgische ingrepen, de zogenaamde amnio-infusie. Het bestaat uit het doorboren van de vruchtholte met een speciale naald en het toedienen van een geschikte hoeveelheid vervangend vruchtwater.
Op deze relatief eenvoudige manier is het mogelijk om de ernstige effecten van onder meer oligohydramnio's te voorkomen pulmonale hypoplasie (onderontwikkeling).
Deze procedure is slechts een soort symptomatische behandeling, maar zorgt voor verlenging van de zwangerschap en verhoogt de kans op een goede ontwikkeling van de foetus.
- Neurale buisdefecten
Een van de meest voorkomende defecten bij prenatale chirurgie is de hersenvlieshernia, een gevolg van spina bifida. Deze aandoening sluit de wervelkolom niet, waardoor het ruggenmerg wordt blootgesteld en blootgesteld aan het vruchtwater.
De gevolgen van het defect zijn zeer ernstig - ze omvatten onder andere hydrocephalus, verlamming, aandoeningen van het zenuwstelsel.
De sluiting van de spleet wordt zowel op de open baarmoeder als met behulp van endoscopische technieken uitgevoerd (zie paragraaf 3). De prognose na een operatie hangt af van de locatie van de hernia en de mate van beschadiging van het ruggenmerg. U dient zich ervan bewust te zijn dat hoewel een dergelijke operatie de effecten van de ontwikkeling van het defect vermindert, dit geen volledig herstel garandeert.
- Hartafwijkingen
Bij de overgrote meerderheid van aangeboren hartafwijkingen is een operatie pas nodig nadat de baby is geboren. Uitzonderingen voor prenatale chirurgie omvatten, maar zijn niet beperkt tot, hartklepaandoeningen zoals ernstige vernauwing van de pulmonale of aortaklep. De operatie is om ze te verwijden met stents - kleine buisjes waar bloed doorheen kan stromen.
- Defecten aan het urinewegstelsel
Obstructieve uropathie is een aandoening waarbij de uitstroom van urine wordt geblokkeerd. Het resulteert in urineretentie in de nier (hydronefrose) en oligohydramnion (omdat het vruchtwater wordt gevormd uit de urine van de foetus). Een chirurgische ingreep waarbij een vesico-amniotische katheter wordt geïmplanteerd, laat de urine weglopen en voorkomt schade aan de nieren.
- Congenitale cystische adenomatose van de longen
Dit defect met een gecompliceerde naam is de vorming van grote cysten in de longen, waardoor het normale parenchym wordt samengedrukt en hun fysiologische ontwikkeling wordt geremd. Intra-uteriene behandeling omvat de implantatie van een katheter (vergelijkbaar met het vorige gedeelte), waardoor de inhoud van de cyste in de vruchtholte kan stromen. De long krijgt dan extra ruimte, zet uit en kan zich verder ontwikkelen.
- Diafragmatische hernia
Door de ontwikkeling van een hernia diafragmatica verschuiven de buikorganen door de opening in het middenrif naar de borst. Er is druk op het hart, de mediastinale structuren en de ruimte waar de longen zich zouden moeten ontwikkelen.
Prenatale behandeling voor dit defect omvat het plaatsen van een opgeblazen ballon in de luchtpijp, die de uitstroom van vloeistof in de longen blokkeert. Door het te stoppen nemen de longen in volume toe, krijgen ze de kans om de buikorganen 'terug te duwen' en hebben ze een betere kans op een goede ontwikkeling.
- Tumoren
Prenatale operaties voor het verwijderen van tumoren worden uitgevoerd wanneer ze het normale verloop van de zwangerschap of het leven van de foetus bedreigen. Dit is een relatief zeldzame situatie.
De meest frequent geopereerde tumoren zijn sacrale teratomen. Hun karakteristieke kenmerk is een rijke vascularisatie. De grote hoeveelheid bloed die in de tumorvaten wordt gepompt, belast het foetale hart extra en kan in extreme gevallen leiden tot circulatiestoornissen. Dergelijke gevallen vereisen chirurgische verwijdering van de tumor.
- Vruchtbandsyndroom
Bij het amnionbandsyndroom bestaat het risico van ernstige vervorming en zelfs amputatie van hele ledematen of hun distale fragmenten. Dit is waar stukjes van het vruchtwatermembraan zich om delen van de foetus wikkelen. Bij prenatale chirurgische technieken kunnen de banden worden doorgesneden en verwijderd, terwijl de foetus zich goed kan ontwikkelen.
- Intra-uteriene bloedtransfusies
Bloed toedienen aan de navelstreng van de foetus was een van de eerste prenatale procedures. De belangrijkste indicatie voor intra-uteriene transfusie was hemolytische ziekte van de pasgeborene, veroorzaakt door serologische conflicten.
De huidige beschikbare diagnostiek en preventie van serologische conflicten resulteerde in een afname van de frequentie van intra-uteriene bloedtransfusies. Ze blijven echter nog steeds een effectieve behandeling voor neonatale anemie.
- Het Steal-team
Bij het vermelden van indicaties voor prenatale chirurgie, moet ook de pathologie van tweelingzwangerschappen, het zogenaamde Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS), worden genoemd.
Deze ziekte ontwikkelt zich tijdens unicorragische zwangerschappen en bestaat uit verstoringen van de placenta. Het resultaat is overmatige bloedlekkage naar een van de foetussen.
De "ontvangende" foetus krijgt een grote hoeveelheid bloed, wat een risico op het ontwikkelen van polyhydramnionen en circulatiestoornissen met zich meebrengt. De "donerende" foetus heeft te weinig bloed.
Het gebruik van lasercoagulatie (sluiting) van vasculaire verbindingen geeft een kans op genezing van beide foetussen in ongeveer 60% van de gevallen, en minstens één ervan in meer dan 80% van de gevallen.
Prenatale chirurgie - het verloop en de technieken van behandelingen
Op het gebied van prenatale chirurgie zijn er verschillende technieken om de ingrepen uit te voeren. Elk van hen wordt gekenmerkt door een ander toepassingsspectrum en een ander risico op postoperatieve complicaties.
Momenteel is er een trend om uitgebreide chirurgische procedures achterwege te laten en steeds meer nadruk te leggen op foetoscopische en minimaal invasieve chirurgische technieken. De basisprocedures voor foetale chirurgie omvatten:
- Operaties aan de open baarmoeder
De eerste prenatale chirurgische ingrepen werden uitgevoerd na laparo- en hysterotomie (doorsnijden van de buik- en baarmoederhals) van de zwangere vrouw.
Na toegang tot de foetus werd de procedure uitgevoerd, vervolgens werd het ontbrekende vruchtwater vervangen, werd de baarmoeder gehecht en werd de buikwand gesloten. Het was een uitgebreide operatie met kans op een aantal significante complicaties. Momenteel wordt dit type procedure steeds minder uitgevoerd en wordt geleidelijk vervangen door minder invasieve technieken.
De fundamentele problemen die bij dit type chirurgie horen, zijn onder meer een aanzienlijke toename van het risico op vroegtijdige bevalling en de noodzaak om een keizersnede uit te voeren (zowel tijdens de postpartum bevalling als alle daaropvolgende). Operaties waarvoor hysterotomie nodig is, worden meestal uitgevoerd tussen de 20e en 30e week van de zwangerschap.
- Foetoscopische chirurgie
Gezien de omvang en het risico op complicaties van open uteriene procedures, werd gezocht naar nieuwe, minder invasieve chirurgische technieken.
De technologische ontwikkeling maakte het mogelijk om methoden voor foetoscopische chirurgie te ontwikkelen, d.w.z. endoscopische chirurgie van de foetus. Ze maken het mogelijk om procedures uit te voeren met behulp van speciale specula die in de buik van de moeder worden ingebracht.
De foetus wordt gevisualiseerd door een combinatie van beelden van camera's die aan het uiteinde van de specula zijn gemonteerd en extra beelden vanaf de echografiemachine.
Foetoscopische chirurgie gaat gepaard met een lager risico op vroegtijdige bevalling en peri-operatieve infectie.
Het zorgt er ook voor dat een zwangere vrouw sneller herstelt.
Deze techniek vereist de aanwezigheid van voldoende gekwalificeerd personeel.
Houd er ook rekening mee dat niet alle defecten endoscopisch kunnen worden gecorrigeerd. Momenteel is een van de meest voorkomende toepassingen van foetoscopische chirurgie placenta-afwijkingen in de bloedcirculatie (bv. Diefstalsyndroom - zie punt 2).
- Naaldtechnieken
De minst ingrijpende procedures zijn ingrepen die worden uitgevoerd met een naald, onder constante controle van beeldvormende tests (meestal echografie). Deze techniek wordt onder meer gebruikt. voor het verzamelen of toedienen van vruchtwater (vruchtwaterpunctie / vruchtwaterpunctie) en voor intra-uteriene bloedtransfusies.
Prenatale chirurgie - wat nu?
Prenatale chirurgie is de enige ingreep die in slechts enkele gevallen volledig herstel van de foetus mogelijk maakt. Veel vaker is de intra-uteriene operatie de eerste van vele fasen van de behandeling.
Het belangrijkste doel van prenatale procedures is de bevalling van de zwangerschap mogelijk te maken en de foetus voor te bereiden op verdere stadia van de therapie.
Een goed voorbeeld zijn defecten aan het urinestelsel, waarbij prenatale implantatie van een vesico-amniotische katheter een tijdelijke oplossing is, waardoor een goede ontwikkeling van de nieren mogelijk is en onomkeerbare complicaties worden voorkomen.
De laatste correctie van het anatomische defect, dat de oorzaak is van de uitstroomstoornissen, vindt plaats na de geboorte.
Prenatale chirurgie - voordelen vs. risico
De indicaties voor prenatale chirurgie opgesomd in punt 2 suggereren een brede waaier van toepassingen bij verschillende soorten aangeboren ziekten. Houd er echter rekening mee dat slechts enkele van de gevallen defecten kunnen intra-uterien worden geopereerd.
De beslissing om in aanmerking te komen voor een dergelijke ingreep wordt genomen door een team van specialisten (gynaecoloog-verloskundige, neonatoloog, geneticus, anesthesist) in nauw overleg met de moeder van het kind.
De veiligheid en gezondheid van de zwangere vrouw heeft altijd prioriteit. Het risico op mogelijke complicaties bij zowel de lopende als toekomstige zwangerschappen moet grondig worden geanalyseerd.
Een bijzonder probleem is ook de implementatie van prenatale chirurgische technieken bij jeugddefecten, waarbij het bepalen van de aanvaardbare risicogrenzen een zeer moeilijke beslissing kan zijn.
De toekomst van prenatale chirurgie
De voortschrijdende ontwikkeling van prenatale chirurgie roept vragen op over de toekomst en de richting van de ontwikkeling ervan. Worden er in een Pools ziekenhuis foetale operaties uitgevoerd? Hoe groot is de kans dat steeds meer aandoeningen en geboorteafwijkingen voor dergelijke behandelingen in aanmerking komen?
De vooruitgang in hardware en technologie gaat erg snel. Om dit potentieel ten volle te kunnen benutten, is het echter noodzakelijk om de financiële uitgaven toe te eigenen en om de kwalificaties van het medisch personeel voortdurend te verbeteren. Er is ook behoefte aan hoogwaardige klinische onderzoeken die de normen definiëren voor het gebruik van prenatale chirurgie bij specifieke groepen ziekten.
Ondanks de technologische vooruitgang vereist het nemen van beslissingen over chirurgische prenatale behandelingen grote voorzichtigheid en voorzichtigheid. Er wordt nog gezocht naar manieren om de meest voorkomende complicatie van deze procedures, namelijk vroegtijdige bevalling, te vermijden.
Totdat volledig effectieve preventiemethoden zijn ontwikkeld, blijft het gebruik van prenatale chirurgie (op enkele uitzonderingen na) beperkt tot de behandeling van dodelijke defecten.
De grootste ontwikkelingsvooruitzichten worden gezien bij minimaal invasieve technieken die het risico op zowel maternale als foetale complicaties verminderen.
Bibliografie:
- Chirurgie bij de menselijke foetus: de toekomst, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, Volume547, februari 2003, pagina's 45-51
- Vooruitgang in foetale chirurgie, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) vol. 14 nr. 1 São Paulo jan. / Mrt. 2016
- "Prenatale therapie - huidige mogelijkheden" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- In utero-chirurgie - huidige stand van de techniek - deel II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Lees meer artikelen van deze auteur
