Mediastinitis: oorzaken, symptomen, behandeling

Mediastinitis is een ernstige, vaak fatale, aandoening van de borst. Ondanks het feit dat het sporadisch gebeurt, vereist het speciale aandacht en doortastende therapeutische acties. Wat zijn de oorzaken en symptomen van mediastinitis? Hoe wordt het behandeld?

Mediastinitis is relatief zeldzaam. Uit de gegevens blijkt dat er per specialistisch centrum maar een paar gevallen per jaar zijn.
Door de gevarieerde etiologie en het beloop kunnen we verschillende klinische vormen onderscheiden. Infectieuze mediastinitis is onderverdeeld in:

• acute mediastinitis - kan beperkt zijn (mediastinaal abces), zich verspreiden in een bepaald compartiment of lopen als neergaande necrotiserende mediastinitis
• chronische mediastinitis

Mediastinitis: oorzaken

De meest voorkomende oorzaak van acute mediastinitis is perforatie (perforatie) van de slokdarm (90%). De slokdarm is beschadigd door verschillende mechanismen. De slokdarm kan perforeren als gevolg van:

• iatrogene schade - meestal een complicatie van oesofagoscopie, d.w.z. een endoscopische procedure waarvan de taak het is om de slokdarm te onderzoeken; de complicatie zelf is zeldzaam en de incidentie is niet hoger dan 0,5%
• Boerhaave-syndroom - spontane breuk van de slokdarm veroorzaakt door verhoogde druk in de slokdarm; wordt geassocieerd met het optreden van hevig braken, meestal na het drinken van alcohol
• inslikken van een vreemd voorwerp (ook na inslikken van bijtende stoffen)
• trauma - meestal van indringende aard

Het risico op mediastinale ontsteking is ook gerelateerd aan hartchirurgie. Het wordt meestal geassocieerd met een middellijn sternotomie - klassieke chirurgische toegang bij hartprocedures. Factoren die het risico op deze complicatie vóór de operatie vergroten, zijn onder meer:

1. oudere leeftijd
2. zwaarlijvigheid
3. grote borsten
4. diabetes
5. steroïde therapie
6. COPD
7. toestand na bestralingstherapie

Acute mediastinitis kan een complicatie zijn van infecties die het hoofd en de nek aantasten (dalende necrotiserende mediastinitis). Ze kunnen zich over het pad verspreiden vanaf incl. de mondholte, het keelgebied door anatomische ruimtes, bijvoorbeeld de post-keelruimte. De meest voorkomende primaire foci zijn odontogene infecties. Andere mogelijke oorzaken kunnen ook zijn: peritonsillair abces, otitis media, ontsteking van de speekselklieren of ontsteking van de lymfeklieren in de nek.

Mediastinitis kan ook optreden door voortdurende verspreiding van infectie. De bron kan bijvoorbeeld zijn:

• pleuraal empyeem
• ontsteking van de ribben, wervelkolom, sternoclaviculair gewricht
• abdominale abcessen

Chronische mediastinitis wordt gekenmerkt door een andere etiologie. Het kan primair of secundair zijn aan een reeds bestaand ontstekingsproces. Chronische infectieuze mediastinitis wordt veroorzaakt door bacteriële en schimmelmicro-organismen. Tuberculeuze infecties (Mycobacterium tuberculosis) en histoplasmose (Histoplasma capsulatum), die de oorzaak zijn van de zogenaamde granulomateuze ontsteking. De route van chronische ontsteking kan een proces van fibrose zijn, wat tot gevaarlijke gevolgen kan leiden. Het kan ook idiopathisch zijn en samengaan met andere ziekten die verband houden met progressieve fibrose, waaronder met retroperitoneale fibrose of het struma van Riedel.

Het mediastinum is de ruimte tussen de twee longen. Van voren worden ze begrensd door het achterste oppervlak van het borstbeen en van achteren door de wervelkolom. We verdelen ze conventioneel in bovenste en onderste mediastinum, waarbij we het anterieure, middelste en posterieure mediastinum kunnen onderscheiden. Hier bevinden zich vitale organen, zoals het hart, grote bloedvaten, luchtpijp, bronchiën, slokdarm, middenrifzenuw, enz. Het is gemakkelijk voor te stellen hoe gevaarlijk de ontsteking in dit gebied kan zijn.

Mediastinitis: symptomen

De belangrijkste symptomen van acute mediastinitis zijn:

• pijn op de borst (kan toenemen bij hoesten en ademen)
• tederheid rond het borstbeen en de ribben
• koorts
• tachycardie - verhoogde hartslag
• tachypnoe - snelle ademhaling

De symptomen van de patiënt hebben een sterke relatie met de oorzaak. In het geval van slokdarmperforatie kunnen krakende geluiden verschijnen wanneer de nek en het supraclaviculaire gebied worden ingedrukt. Dit is een teken van een hypodermische pneumothorax - de aanwezigheid van lucht onder de huid van de nek. Meestal is het een natuurlijk gevolg van mediastinale pneumothorax (veroorzaakt door lucht die vanuit de slokdarm het mediastinum binnendringt). Aflopende necrotiserende mediastinitis kan gepaard gaan met symptomen van een infectie in het hoofd-halsgebied, zoals trismus, kiespijn, slikproblemen of zwelling en roodheid in het nekgebied. Chronische ontsteking is meestal licht symptomatisch. Alleen een uitgebreid proces en daaropvolgende fibrose kunnen leiden tot:

• vernauwing van de luchtwegen - kortademigheid, piepende ademhaling, stridor
• superieur vena cava-syndroom
• vernauwingen van de slokdarm - moeite met slikken
• stenose van de mitralisklep en longaderen

De gevaarlijkste complicatie van acute mediastinitis is septische shock, die een relatief hoog sterftecijfer veroorzaakt.

Mediastinitis: diagnose

Naast de medische geschiedenis en symptomen die op mediastinitis kunnen duiden, spelen beeldvormende tests - röntgenfoto's en computertomografie een zeer belangrijke rol. Een kenmerkende vondst is de verwijding van het mediastinum door de aanwezigheid van gas en vloeistof. In gevallen veroorzaakt door perforatie van de slokdarm, kunnen pneumothorax, subcutaan emfyseem en zelfs pneumothorax optreden. Het is onmisbaar om endoscopisch onderzoek te gebruiken - oesofagoscopie in het geval van slokdarmperforatie en bronchoscopie wanneer er een vermoeden bestaat van schade aan de luchtwegen. De contrasttest van de slokdarm kan ook nuttig zijn (het is belangrijk om geen barietpulp te gebruiken voor de test!). Het proces dat verantwoordelijk is voor chronische mediastinitis vereist onder meer mediastinoscopie (invasief onderzoek van de inhoud van het mediastinum) en het verzamelen van materiaal voor histopathologisch onderzoek. om een ​​neoplastisch proces uit te sluiten.

Mediastinitis: behandeling

De behandeling van mediastinitis hangt grotendeels af van de veroorzaker. In het geval van een ontsteking als gevolg van perforatie van de slokdarm, is reparatie noodzakelijk. In elk geval van schade aan het thoracale deel van de slokdarm, is het noodzakelijk om een ​​maagsonde in te brengen en de maaginhoud op te zuigen, evenals breedspectrum antibiotische therapie.

De toegepaste behandelmethode is afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt, de omvang en locatie van het letsel en de tijd die is verstreken sinds de perforatie.

Chirurgische behandeling van slokdarmperforatie kan bestaan ​​uit het primair hechten met klassieke of thoracoscopische toegang, of segmentale resectie en reconstructie met behulp van een "insert" uit een deel van de maag of darm. Endoscopische methoden - het inbrengen van zelfexpanderende stents - worden ook gebruikt bij de levering van perforaties (voornamelijk iatrogeen). In uitzonderlijke, sporadische gevallen is het mogelijk om conservatieve behandeling te gebruiken - antibiotische therapie en parenterale voeding.

De belangrijkste elementen van de behandeling van mediastinitis, een complicatie van infectie in het hoofd-halsgebied, omvatten, naast het gebruik van antibiotica, het elimineren van de primaire laesie (bijv. Tandextractie, abcesdrainage) en drainage van de fasciale ruimten van de nek en het mediastinum.
Behandeling is erg moeilijk in het geval van chronische fibroserende ontsteking. Vaak komt het erop aan de kwaliteit van leven te verbeteren en symptomen te minimaliseren door de gevolgen van het fibroseproces weg te nemen - vernauwing van de slokdarm, luchtwegen of grote bloedvaten.